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Il valore delle parole e delle scelte

Antonio Bonaldi è co-autore di Le parole della medicina che cambia.


Intendersi sul significato delle parole è un passo importante per avvicinarsi alla conoscenza. In questo senso, il lessico di Slow medicine è la chiave per capire meglio gli obiettivi e il percorso che il movimento sta compiendo. Partiremmo dal termine “slow”: perché è stata scelta questa parola e quale significato intendete darle?

A sei anni dalla nostra fondazione e dopo un intenso periodo di riflessioni e di animate discussioni condotte all’interno e all’esterno del nostro movimento, abbiamo pensato che per noi e per chi ci segue poteva essere utile cercare di chiarire il senso che attribuiamo alle parole che usiamo più comunemente e alle quali ciascuno di noi accorda significati un po’ diversi, destinati peraltro a modificarsi nel tempo.

Sappiamo, per esempio, che per qualcuno il termine slow potrebbe assumere un valore negativo perché solitamente associato a qualcosa di lento, di pigro, di trascurato, e questo non è certo quello di cui ha bisogno la medicina, né evidentemente quello a cui noi aspiriamo.

Come spieghiamo nel libro, per noi il termine “slow” non si riferisce alla lentezza misurata attraverso il trascorrere del tempo, scandito dal passare inesorabile dei minuti, dei giorni, delle stagioni e con esse della nostra vita. Slow non si deve intendere in senso cronologico; non è l’espressione del tempo meccanico che concatena l’incessante accadere degli avvenimenti. Slow per noi è associato al tempo opportuno, al tempo giusto per fare le cose. È il tempo sistemico, l’istante che contiene tutto ciò che succede intorno a noi e che se compreso dà significato e valore alle nostre azioni. Si tratta di un concetto qualitativo non quantitativo. Si badi bene che questa non è un’astrazione, un’idea puramente teorica, perché prenderne coscienza può avere ricadute assai pratiche. Affrontare la vita, oltre che la salute, in modo slow è un accorgimento che ci può aiutare ad acuire la percezione di ciò che ci circonda, comprendere l’interdipendenza degli eventi, cogliere le opportunità del momento e riflettere sui significati delle nostre azioni senza farci sopraffare dall’ansia del tempo che ci sfugge e dalla inderogabile necessità di dover fare in fretta sempre più cose.

Slow medicine ha introdotto anche nel nostro paese la campagna della Abim per il Choosing wisely. Alcune voci internazionali, però, hanno espresso riserve sui contenuti delle liste di prestazioni che sarebbe meglio cessare di suggerire, perché numerose società scientifiche avrebbero indicato attività ormai desuete o di secondaria importanza, per non alterare delicati equilibri. A vostro parere, le liste del Choosing wisely rappresentano comunque un utile riferimento?

La campagna “Fare di più non significa fare meglio – Choosing wisely Italy” è uno dei progetti di Slow medicine. Esso si propone di migliorare la relazione e la comunicazione tra professionisti sanitari e pazienti allo scopo di ridurre l’utilizzo di esami e trattamenti che, secondo le migliori conoscenze scientifiche, non apportano benefici significativi alla maggior parte dei pazienti ai quali sono prescritti, ma possono, al contrario, esporli a inutili rischi. Ad oggi hanno aderito al progetto 42 società professionali di medici, farmacisti, infermieri e fisioterapisti e sono state pubblicate 42 liste di esami e trattamenti a rischio di inappropriatezza, per un totale di 210 raccomandazioni. Mentre altre liste sono in corso di pubblicazione.

Ben sappiamo che, anche in ambito internazionale, in alcuni casi le società scientifiche non hanno selezionato tra le top five le procedure ritenute più critiche per quella specialità e che in altri casi le raccomandazioni, dal punto di vista metodologico, non soddisfano pienamente i criteri qualitativi prescritti per la definizione delle linee-guida. Tuttavia, le raccomandazioni di Choosing wisely non sono da interpretare come linee guida, bensì come occasioni per favorire il dialogo con i pazienti; mentre la segnalazione della carenza di rigorosi standard qualitativi nell’individuazione delle raccomandazioni deve essere interpretata, a nostro avviso, come un incentivo per migliorare e non come motivo di insuccesso di un progetto la cui partecipazione non ha precedenti in Italia. In questo senso, all’interno del gruppo di regia, si è recentemente costituito un apposito gruppo di lavoro che sta formulando alcune specifiche proposte di miglioramento.

Non riteniamo, comunque, che queste lacune possano invalidare il valore generale di un progetto che sta coinvolgendo in modo volontario decine di migliaia di medici, di operatori sanitari e di cittadini, e che potrebbe avere un impatto importante sulla cultura, sulla qualità delle cure e, in particolare, sull’eliminazione di trattamenti inutili e dannosi.

Sempre in tema dello scegliere con avvedutezza, quali esperienze italiane possono essere citate come esemplari riguardo la partecipazione del cittadino o del paziente al processo decisionale sulla propria salute?

A questo riguardo possiamo citare il progetto “Scegliamo con cura” che ha preso avvio a Torino nel 2014, con l’obiettivo di favorire l’applicazione delle pratiche a rischio d’inappropriatezza individuate dalla Società italiana di medicina generale (Simg). Il progetto, tuttora in corso, si propone di migliorare la relazione medico-paziente attraverso il coinvolgimento di pazienti e cittadini nelle scelte che riguardano la loro salute. Esso è realizzato in collaborazione tra Slow medicine, Simg Torino e Istituto Change e ha coinvolto i medici di medicina generale e i pazienti di due distretti dell’Asl TO2 e TO3. I favorevoli risultati emersi nel corso del progetto hanno consentito di individuare un nuovo obiettivo: superare le divergenze prescrittive tra medici di medicina generale e specialisti. Nella seconda fase, avviata nel 2016, il progetto, oltre ai medici di medicina generale ha dunque coinvolto allergologi, radiologi e dietologi, al fine di condividere indicazioni operative su temi di comune interesse.

Come si pone una medicina rispettosa delle preferenze del malato riguardo la domanda di prestazioni per le quali non sono disponibili prove di efficacia ma comunque richieste dai pazienti? Dai cittadini?

È evidente che le decisioni del medico devono basarsi sulle migliori conoscenze scientifiche ma è davvero difficile stabilire una regola valida in ogni momento e per tutti i casi, soprattutto perché, come ben sappiamo, gran parte di ciò che costituisce la pratica clinica non è suffragata da valide prove di efficacia. In linea generale possiamo dire che quando è disponibile un trattamento efficace è compito peculiare del medico informare correttamente il paziente e dissuaderlo dall’affidarsi a cure di cui non si conoscono gli esiti. Questo, d’altra parte, sembra quello che accade di solito. Secondo un’indagine condotta lo scorso anno dalla Fnmoceo insieme a Slow medicine su oltre 4000 medici, due terzi dei rispondenti afferma che i pazienti seguono sempre, quasi sempre o spesso il consiglio di evitare test, trattamenti o procedure non necessari. Per scegliere bene, non basta però fermarsi all’efficacia, dobbiamo anche sincerarci che i benefici attesi siano superiori ai possibili effetti dannosi. Inoltre, per decidere in modo consapevole, in qualche caso non è neppure sufficiente conoscere i numeri correlati ai benefici e ai rischi di un certo intervento. Vi sono situazioni in cui le scelte dipendono da giudizi di valore strettamente personali. Per esempio, quando si tratta di confrontare i rischi associati a un intervento chirurgico rispetto al mantenimento di una disabilità, oppure quando in nome della sicurezza ci viene chiesto di rinunciare a ciò che per noi dà significato alla vita, fossero anche “piccole” cose, per l’altrui giudizio. Insomma, le scelte sono il risultato di un processo interattivo che si avvale certamente delle conoscenze scientifiche ma che deve tener conto anche di ciò che il paziente ritiene più confacente alle proprie aspettative.

Più delicato è il tema di cosa proporre al paziente quando per la scienza medica non sono disponibili trattamenti efficaci, perché in medicina non c’è spazio per l’ignoranza e il medico non è preparato a gestire ciò per cui la medicina non ha risposte scientifiche. Così, incalzato dalle richieste dei pazienti, il medico non può che avvalersi degli strumenti che per tutto il corso degli studi gli hanno insegnato a utilizzare: prescrivere esami e trattamenti, a cui è costretto a ricorrere anche quando non ce ne sarebbe alcun bisogno, anzi potrebbero essere dannosi. È proprio in questi casi che l’instaurarsi di una relazione di fiducia, di rispetto, di comprensione e di ascolto, diviene parte integrante della cura e può contribuire a individuare e condividere il rimedio più appropriato.

Slow medicine suggerisce uno sguardo “sistemico” alla cura e alla promozione della salute: come conciliare questa attenzione alla complessità con politiche sanitarie che sembrano invece privilegiare un approccio molto pragmatico e talvolta “sbrigativo” alle questioni che riguardano la sanità?

Guardando ciò che succede intorno a noi abbiamo l’impressione che la medicina e i bisogni dei pazienti corrano su binari che tendono progressivamente ad allontanarsi l’uno dall’altro, generando scenari di cura apparentemente inconciliabili. Da un lato assistiamo all’irrefrenabile aspirazione alla specializzazione, per cui i saperi si suddividono in frammenti sempre più piccoli e gli specialisti, coinvolti in occasione di episodi acuti della patologia, tendono a lavorare in modo isolato, a concentrarsi sui singoli organi e a perdere di vista la persona. Sull’altro binario corrono invece le esigenze dei pazienti che sono sempre più complessi, affetti da pluripatologie croniche che richiedono di essere presi in carico in modo continuo e pretendono risposte unitarie e coerenti con i loro bisogni complessivi di assistenza.

Multidisciplinarietà, pluralità dei linguaggi, integrazione e connessione dei saperi delle scienze biologiche, umanistiche e sociali sono i nuovi ingredienti e le vere sfide della medicina di oggi che postulano scenari innovativi e chiedono profonde trasformazioni nelle modalità di organizzazione e di gestione delle cure.

Essere pragmatici non è in contraddizione con l’approccio sistemico. Dobbiamo renderci conto però che il malato è più dei suoi sintomi e della sua malattia e che il corpo non è solo una macchina da riparare. Paziente, medico, ambiente, contesto di cura rappresentano un tutt’uno inseparabile che dobbiamo imparare a riconoscere e salvaguardare.

Commento

  1. Maurizio Gaido 18 luglio 2017 at 13:37 Rispondi

    sono d’accordo con quanto scrive Bonaldi, aggiungerei che si dovrebbe superare la dicotomia salute-malattia che altro non sono che espressioni diverse della stessa entità che è l’essere vivente, non esiste cura che non coinvolga l’essere vivente nella sua complessità, siamo un sistema complesso che cerca continuamente un equilibrio e ai diversi stati noi diamo nome salute – malattia che non esistono in natura. C’è anche un altro problema , l’unità di sopravvivenza è costituita dall’essere vivente, Uomo, nel suo contesto, e quindi anche la cura dovrebbe essere un processo contestualizzato. L’ospedale invece estrae/astrae l’Uomo dal suo contesto tipo animale da laboratorio e di questo bisognerebbe tenere conto….

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