Il posto di EBM in Medicina
Se s’immagina la Medicina come una Directory in un computer, si può anche immaginare che essa si apra in una sequenza di finestre (o di campi in un ipertesto), ognuna delle quali sviluppabile in finestre secondarie.
Nella Directory le finestre solo parzialmente si sovrappongono, in modo che è possibile scorgere l’esistenza di tutte, pur rimanendone una in primo piano – reversibilmente.
La prima finestra espone la funzione samaritana [1], cioè il compito del medico a dare sollievo alla sofferenza.
Dev’essere stata questa la funzione da cui è nata la Medicina in tempi remoti. È una funzione che può essere compromessa dall’iperspecializzazione e che però deve rimanere come finestra-background nella pratica medica e nell’educazione medica.
La seconda finestra è quella che – soprattutto grazie ai progressi dell’ultimo decennio – ha un grande contenuto. Contiene la scienza medica o quelle parti di altre scienze di cui la Medicina ha bisogno. Data la sua ampiezza ed eterogeneità è necessario aprire in essa finestre che ne rappresentano le sezioni: scienze di base; biologia e fisiopatologia; epidemiologia clinica.
La terza (ed ultima) finestra riguarda il trasferimento delle conoscenze scientifiche ai problemi clinici degli individui malati.
Variabilità biologica e acquisita, malattie associate e trattamenti contemporaneamente somministrati non consentono un trasferimento automatico al paziente dei risultati della ricerca scientifica, vale a dire una cookbook medicine. Il medico deve adattare le norme generali per la diagnosi e la cura delle malattie ai singoli malati. L’applicabilità della scienza in Medicina rimane un problema costante e spesso difficile [2].
EBM si ritrova nella seconda finestra – più praticamente all’interno della sottosezione “epidemiologia clinica”. Fa parte della grande Directory, ma è ben lontana dall’esaurirla. Non è un paradigma ma una componente della Medicina.
Le “prove” che costituiscono l’evidenza
Nel numero del 24 Dicembre del N Eng J Med si trovano, l’uno dietro l’altro, due articoli sui risultati del trattamento eradicante l’Helicobacter pylori nella dispepsia non-ulcerosa. I risultati sono positivi nel primo articolo e negativi nel secondo [3,4].
Benché in minoranza rispetto a trials e meta-analisi concordanti, non mancano altri esempi di trials randomizzati con risultati differenti e anche opposti [5,6], e di discordanze fra meta-analisi di trials e singoli trials [7,8].
Talvolta le discordanze sono spiegabili con risultati falsi negativi dovuti a un sample size insufficiente, o a differenti caratteristiche dei pazienti inclusi, o a differenti modalità di somministrazione del trattamento sperimentale o a trattamenti associati; talaltra non si spiegano. In ogni caso, le discordanze fra trials (singoli o aggregati in meta-analisi) ricordano che le “prove” di efficacia da essi fornite non sono sempre affidabili, anche se si tratta di trials che soddisfano i criteri di validità popolarizzati dal gruppo di lavoro di EBM [9], utili ma non sufficienti. Benché la randomizzazione conferisca ai trials randomizzati la maggior robustezza fra le tecniche di sperimentazione terapeutica, è il caso di ricordare che essi non sono impermeabili alle crescenti influenze distorsive degli interessi commerciali [10,11], e che sono sistematicamente poco sensibili all’identificazione e quantificazione delle reazioni avverse [12].
L’attenzione di gran lunga maggiore di EBM è concentrata sulla terapia.
Se si scorrono ACP Journal Club o Evidence-based Medicine -veri e propri portavoce di EBM- si vede che circa il 70% degli articoli riassunti e commentati sono di terapia; meno del 10% riguardano la diagnosi. Scarsissimi sono gli articoli su argomenti di nosografia e di caratterizzazione clinica, e scarso è il contributo che EBM offre in questi campi.
In sintesi, come scritto alla fine del punto 1, EBM è una componente importante della pratica e dell’educazione medica, perché stimola all’integrazione continua della conoscenza per la soluzione dei problemi clinici e perché può sviluppare nei più giovani il costume alla critica della conoscenza e al rigore scientifico. Ma si richiedono, per una buona Medicina, conoscenze e attitudini di più ampia portata.
Bibliografia
Feinstein AR. Clinical epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders CO, Philadelphia 1985
Glaszlou P, Guyatt GH, Dand AL, Dans LF, Straus S, Sackett DL. Applying the results of trials and systematic reviews to individual patients (EBM Note). Evidence-based Medicine 1998; 3: 165-166
McColl K, Murray L, El-Olmar E, Dickson A, El Nujumi A, Wirz A et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobcter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Eng J Med 1998; 339: 1869-1874
Blum AL, Talley NJ, O’Morain C, Veldhuyzen Van Zanten S, Labenz J, Stolte M et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339: 1975-1981
Horwitz R. Complexity and contradiction in clinical trial research. Am J Med 1987; 82: 498-510
Collins R, Peto R, Schafer S, Baxter GF, Sumeray MS, Walker JM (Letters). Magnesium in acute myocardial infarction. Lancet 1997; 349: 282-283
Borzak S, Ridker PM. Discordance between meta-analyses and large-scale randomized controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123: 873-877
Cappelleri JC, Ioannindis JPA, Schmid CH, de Ferranti SD, Aubert M, Chalmers TC, Lau J. Large trials vs meta-analysis of smaller trials How do their results compare? JAMA; 1996; 276: 1332-1338
Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, for the Evidence-based Medicine Working Group. Users’Guides to medical literature. II How to use an article about therapy or prevention. Are the results of the study valid? JAMA 1993; 270: 2598-2601
Schwarz RP. Maintaining integrity and credibility in industry-sponsored clinical trials. Controlled Clin Trials 1991; 12: 753-760
Huson P, Moher D. Redundancy, disaggregation and the integrity of medical research. Lancet 1996; 347: 1024-1026
Ionnandis JPA, Contopoulos-Ioannidis DG. Reporting of safety data from randomised trials. Lancet 1998; 352: 1752-1753
In primo piano
A proposito di Evidenza…
Il posto di EBM in Medicina
Se s’immagina la Medicina come una Directory in un computer, si può anche immaginare che essa si apra in una sequenza di finestre (o di campi in un ipertesto), ognuna delle quali sviluppabile in finestre secondarie.
Nella Directory le finestre solo parzialmente si sovrappongono, in modo che è possibile scorgere l’esistenza di tutte, pur rimanendone una in primo piano – reversibilmente.
La prima finestra espone la funzione samaritana [1], cioè il compito del medico a dare sollievo alla sofferenza.
Dev’essere stata questa la funzione da cui è nata la Medicina in tempi remoti. È una funzione che può essere compromessa dall’iperspecializzazione e che però deve rimanere come finestra-background nella pratica medica e nell’educazione medica.
La seconda finestra è quella che – soprattutto grazie ai progressi dell’ultimo decennio – ha un grande contenuto. Contiene la scienza medica o quelle parti di altre scienze di cui la Medicina ha bisogno. Data la sua ampiezza ed eterogeneità è necessario aprire in essa finestre che ne rappresentano le sezioni: scienze di base; biologia e fisiopatologia; epidemiologia clinica.
La terza (ed ultima) finestra riguarda il trasferimento delle conoscenze scientifiche ai problemi clinici degli individui malati.
Variabilità biologica e acquisita, malattie associate e trattamenti contemporaneamente somministrati non consentono un trasferimento automatico al paziente dei risultati della ricerca scientifica, vale a dire una cookbook medicine. Il medico deve adattare le norme generali per la diagnosi e la cura delle malattie ai singoli malati. L’applicabilità della scienza in Medicina rimane un problema costante e spesso difficile [2].
EBM si ritrova nella seconda finestra – più praticamente all’interno della sottosezione “epidemiologia clinica”. Fa parte della grande Directory, ma è ben lontana dall’esaurirla. Non è un paradigma ma una componente della Medicina.
Le “prove” che costituiscono l’evidenza
Nel numero del 24 Dicembre del N Eng J Med si trovano, l’uno dietro l’altro, due articoli sui risultati del trattamento eradicante l’Helicobacter pylori nella dispepsia non-ulcerosa. I risultati sono positivi nel primo articolo e negativi nel secondo [3,4].
Benché in minoranza rispetto a trials e meta-analisi concordanti, non mancano altri esempi di trials randomizzati con risultati differenti e anche opposti [5,6], e di discordanze fra meta-analisi di trials e singoli trials [7,8].
Talvolta le discordanze sono spiegabili con risultati falsi negativi dovuti a un sample size insufficiente, o a differenti caratteristiche dei pazienti inclusi, o a differenti modalità di somministrazione del trattamento sperimentale o a trattamenti associati; talaltra non si spiegano. In ogni caso, le discordanze fra trials (singoli o aggregati in meta-analisi) ricordano che le “prove” di efficacia da essi fornite non sono sempre affidabili, anche se si tratta di trials che soddisfano i criteri di validità popolarizzati dal gruppo di lavoro di EBM [9], utili ma non sufficienti. Benché la randomizzazione conferisca ai trials randomizzati la maggior robustezza fra le tecniche di sperimentazione terapeutica, è il caso di ricordare che essi non sono impermeabili alle crescenti influenze distorsive degli interessi commerciali [10,11], e che sono sistematicamente poco sensibili all’identificazione e quantificazione delle reazioni avverse [12].
L’attenzione di gran lunga maggiore di EBM è concentrata sulla terapia.
Se si scorrono ACP Journal Club o Evidence-based Medicine -veri e propri portavoce di EBM- si vede che circa il 70% degli articoli riassunti e commentati sono di terapia; meno del 10% riguardano la diagnosi. Scarsissimi sono gli articoli su argomenti di nosografia e di caratterizzazione clinica, e scarso è il contributo che EBM offre in questi campi.
In sintesi, come scritto alla fine del punto 1, EBM è una componente importante della pratica e dell’educazione medica, perché stimola all’integrazione continua della conoscenza per la soluzione dei problemi clinici e perché può sviluppare nei più giovani il costume alla critica della conoscenza e al rigore scientifico. Ma si richiedono, per una buona Medicina, conoscenze e attitudini di più ampia portata.
Bibliografia
Feinstein AR. Clinical epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders CO, Philadelphia 1985
Glaszlou P, Guyatt GH, Dand AL, Dans LF, Straus S, Sackett DL. Applying the results of trials and systematic reviews to individual patients (EBM Note). Evidence-based Medicine 1998; 3: 165-166
McColl K, Murray L, El-Olmar E, Dickson A, El Nujumi A, Wirz A et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobcter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Eng J Med 1998; 339: 1869-1874
Blum AL, Talley NJ, O’Morain C, Veldhuyzen Van Zanten S, Labenz J, Stolte M et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339: 1975-1981
Horwitz R. Complexity and contradiction in clinical trial research. Am J Med 1987; 82: 498-510
Collins R, Peto R, Schafer S, Baxter GF, Sumeray MS, Walker JM (Letters). Magnesium in acute myocardial infarction. Lancet 1997; 349: 282-283
Borzak S, Ridker PM. Discordance between meta-analyses and large-scale randomized controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123: 873-877
Cappelleri JC, Ioannindis JPA, Schmid CH, de Ferranti SD, Aubert M, Chalmers TC, Lau J. Large trials vs meta-analysis of smaller trials How do their results compare? JAMA; 1996; 276: 1332-1338
Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, for the Evidence-based Medicine Working Group. Users’Guides to medical literature. II How to use an article about therapy or prevention. Are the results of the study valid? JAMA 1993; 270: 2598-2601
Schwarz RP. Maintaining integrity and credibility in industry-sponsored clinical trials. Controlled Clin Trials 1991; 12: 753-760
Huson P, Moher D. Redundancy, disaggregation and the integrity of medical research. Lancet 1996; 347: 1024-1026
Ionnandis JPA, Contopoulos-Ioannidis DG. Reporting of safety data from randomised trials. Lancet 1998; 352: 1752-1753