Come vengono prese le decisione in un’azienda ospedaliera?

I processi decisionali in un’azienda ospedaliera non sono affidati completamente alla libertà di iniziativa del management aziendale e sono condizionati da una serie di vincoli. Un vincolo è rappresentato dalle risorse disponibili e dalle modalità con cui sono realizzati i controlli e sono esplicitate le indicazioni dettate dalla programmazione regionale. Un altro vincolo è il grado del coinvolgimento e della partecipazione dei professionisti sanitari. Un elemento aggiuntivo che sta crescendo nella sua rilevanza è il ruolo degli utenti e delle loro associazioni. In un ospedale pediatrico, qual è il nostro, si avverte sempre più la presenza attiva delle associazioni della famiglie e della loro importanza nella individuazione e nella definizione del processo decisionale.

Come fare delle scelte basate su evidenze scientifiche solide e di qualità?

Certamente un fattore rilevante è di quali informazioni dispongono e di come le utilizzano i programmatori regionali, i professionisti sanitari, le associazioni dei pazienti e, soprattutto, le organizzazioni aziendali. Talvolta le criticità decisionali, che si manifestano all’interno di un’azienda sanitaria, derivano infatti da incongruenze e difformità nelle informazioni utilizzate dai diversi soggetti coinvolti. È quindi importante migliorare la quantità e la qualità delle informazioni scientifiche di cui i decision maker aziendali possono disporre, ed è altrettanto importante creare degli strumenti decisionali che siano realmente condivisi dai diversi interessi e dai diversi soggetti collettivi del processo decisionale. Quindi un’informazione di qualità, fruibile e condivisa è una componente trasversale fondamentale nell’intero percorso. Un altro elemento a mio avviso altrettanto importante è l’atteggiamento che si ha nei confronti delle decisioni aziendali.

Cioè?

Ormai non è più tempo di assumere un atteggiamento passivo, tale per cui il processo decisionale sia attivato solo quando viene segnalato un problema o quando è avanzata una richiesta. Sempre più le direzioni degli ospedali devono assumere un atteggiamento attivo, se non addirittura anticipatorio, cioè andare a stanare i problemi e non aspettare che si manifestino oppure siano prospettati, presentati e sollevati.

Ci può spiegare come è articolato il processo decisionale della vostra azienda per l’introduzione di nuovi farmaci, nuovi presidi o nuove tecnologie?

La procedura è quella seguita da tutte le aziende che operano nella Regione Toscana. La eventuale richiesta di un farmaco o di un presidio medico non ancora inserito nel prontuario deve essere inoltrata dal professionista alla commissione aziendale di competenza. In ciascuna azienda operano due commissioni: una per i farmaci e una per i presidi. Una volta che la richiesta è stata accettata con giudizio positivo dalla commissione aziendale, viene inoltrata a una seconda commissione dell’Area vasta che decide se inserire il farmaco o il presidio nel prontuario dell’Area vasta. Solo a questo punto è possibile inserire il farmaco o il presidio nelle procedure di acquisizione. La valutazione del farmaco o del dispositivo medico viene effettuata sulla base della informazione scientifica prodotta dal professionista, salvi eventuali ulteriori approfondimenti laddove necessari. Da un lato questa procedura è molto garantista perché prevede due livelli di valutazione, dall’altro è penalizzata da una relativa lentezza temporale conseguente alla complessità dell’iter.

La direzione aziendale non viene coinvolta in questo doppio processo di valutazione?

Non vi è nessun ruolo esplicito delle direzioni aziendali perché si tratta di una fase di valutazione della appropriatezza e quindi della validità delle prove scientifiche disponibili a sostegno della richiesta di introdurre un nuovo farmaco, dispositivo medico o quant’altro. Invece il ruolo della direzione può esserci nell’organizzare i percorsi interni per la valutazione e il miglioramento dei processi decisionali clinici correnti. Anche in questo ambito il fabbisogno informativo necessario come supporto alle decisioni ha una rilevanza fondamentale. Come sappiamo possono esistere delle difformità di trattamento del medesimo problema clinico, anche all’interno della stessa azienda. Quindi migliorare l’appropriatezza clinica è sempre più una priorità, sia per la direzione aziendale sia per l’azienda nel suo complesso, e rappresenta una frontiera fondamentale perché è l’ambito in cui si può conseguire l’obiettivo di migliorare la qualità senza incrementare, anzi molto spesso riducendo, i costi.

Ci può fare un esempio?

Proprio in questi giorni abbiamo dovuto affrontare la questione della relazione tra le vaccinazioni e l’attività chirurgica programmata. Ogni volta che un bambino deve essere vaccinato e nello stesso tempo deve essere sottoposto a un intervento chirurgico programmato si pone il problema se rimandare la vaccinazione oppure l’intervento chirurgico. Entrambe queste scelte comportano dei rischi per il bambino, senza contare le implicazioni che possono avere nell’organizzazione dell’attività operatoria. Questo è un tipico esempio in cui non ci si può assolutamente affidare, per ragioni di sicurezza, di qualità e di efficienza, alle decisioni più o meno intuitive dei singoli, ma è necessario disporre, quando sono disponibili, di solide prove che dimostrano se c’è una qualsiasi interferenza e se sì in quale spazio temporale, e quindi qual è il corretto modo per agire in queste circostanze.

In questi casi o in altri analoghi, potrebbero esservi utili strumenti come DECIDE per valutare le alternative disponibili?

Penso di sì. Nel nostro Ospedale, quando emerge un problema clinico che necessita di una revisione delle procedure assistenziali seguiamo il metodo multidisciplinare che consiste nella creazione di un gruppo di lavoro tra professionisti, della raccolta delle prove disponibili in letteratura e quindi dell’individuazione di un protocollo condiviso. La fase successiva è il monitoraggio dell’effettivo impatto che queste decisioni producono. Lo abbiamo fatto recentemente per l’antibiotico profilassi, per l’appropriatezza della tonsillectomia, e potrei fare molti altri esempi. Questo processo di valutazione assorbe notevoli risorse. La possibilità di disporre di uno strumento evoluto che renda più facile, immediato ed efficace il ricorso alle prove di efficacia disponibili velocizzerebbe il percorso e, oltre tutto, lo renderebbe più efficace e più rigoroso perché la revisione effettuata da un singolo o da un gruppo non sempre soddisfa tutti i requisiti di completezza auspicati. In più, strumenti come DECIDE attraverso un linguaggio e spazio comune potrebbero dimostrarsi utili anche per la condivisione dell’informazione tra i professionisti sanitari, la direzione aziendale, il programmatore regionale e le associazioni degli utenti – condivisione che, come dicevo prima, è essenziale per una scelta partecipata e di qualità.

Al Meyer è molto sentito il coinvolgimento delle associazioni delle famiglie nei processi decisionali. Ma in generale, quanto spazio viene dato e quanto dovrebbe essere dato agli utenti nella scelte che riguardano il processi assistenziali e di cura?

Il punto di vista di un ospedale pediatrico su questo aspetto è particolare e secondo me anticipatorio. L’interlocutore naturale dell’ospedale pediatrico non è solo il paziente ma anche la famiglia, pertanto il ruolo della famiglia nei percorsi assistenziali è da tempo una realtà. Probabilmente è per questa ragione che negli ospedali pediatrici il protagonismo delle associazioni degli utenti si sta sentendo di più che in altri ambiti della medicina. Le associazioni delle famiglie sono sempre più esigenti, chiedono sempre di più di conoscere e di partecipare. Si tratta di una sfida delicata con delle criticità per le direzioni aziendali, ma dai risvolti sicuramente positivi perché ci aiuta a portare i bisogni reali al centro dell’attenzione dell’ospedale e al centro dei processi decisionali. All’Ospedale Meyer è stato istituzionalizzato un coordinamento delle associazioni dei genitori, in più il Direttore generale incontra periodicamente i rappresentanti delle associazioni dei genitori e con loro affronta tutti quei problemi che loro ritengono essere importanti. In questo prezioso scambio, da un lato si danno informazioni e si rende più trasparente il processo decisionale, d’altro si acquisiscono direttamente dai destinatari dei nostri servizi le aspettative, i problemi, le esigenze e le criticità.

Perché lo considera quindi un processo anticipatorio?

Perché il coinvolgimento degli utenti non è ancora un processo consolidato ma che sta diventando sempre più diffuso come sappiamo dalla letteratura internazionale. Ad esempio, il parere degli utenti diventa sempre più un elemento rilevante nella valutazione degli outcome come dimostrano il ruolo e le ricerche del Patient Centered Outcomes Research Institute.

Le scelte più difficili sono quelle cliniche o di politica sanitaria?

I soggetti della scelta sono diversi: le decisioni cliniche sono affidate ai medici e quelle di programmazione ai gestori per quanto riguarda sia le aziende sanitarie sia la programmazione regionale. Ritengo che attualmente siano più difficili le scelte di programmazione per due ragioni. La prima è che lo sviluppo di prove sul versante clinico scientifico è di gran lunga superiore allo sviluppo delle prove nell’ambito del management; quindi, questo comporta una maggiore aleatorietà nelle scelte programmatorie rispetto alle scelte cliniche. La seconda è che i processi decisionali aziendali in Italia sono ostacolati da una relativa mancanza o insufficienza di strumenti di benchmarking. Nel tempo i clinici hanno sviluppato reti informative di scambio e confronto che sono nettamente più evolute rispetto a quelle di cui dispongono attualmente i gestori delle aziende sanitarie.

L’ospedale Meyer è una struttura di eccellenza in una Regione che vanta una Sanità di qualità ed efficiente. Un’esperienza come la vostra potrebbe essere replicata anche in altre Regioni del nostro Paese?

La positività del Meyer è il risultato di due fattori particolarmente favorenti: uno è il contesto sanitario regionale e l’altro è rappresentato dalla tradizione crescente del protagonismo dell’associazione delle famiglie. In quali tempi, questi due fattori siano trasferibili nelle altre Regioni sinceramente non sono in grado di prevederlo.

13 febbraio 2013