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Attenti ai numeri

Secondo i dati demografici ISTAT la mortalità nel 2015 è cresciuta di decine di migliaia di morti rispetto al 2014. Ma sarà vero? In un’intervista doppia Giuseppe Costa e Francesco Forastiere, entrambi epidemiologi, si confrontano sulle possibili spiegazioni di questi dati che hanno “lasciato stupefatti i demografi e studiosi non pronti a variazioni demografiche così improvvise” e sulle possibili implicazioni che potrebbero avere nelle politiche del nostro Paese.


Secondo i dati demografici ISTAT la mortalità nel 2015 è cresciuta rispetto al 2014. Come spiegarlo?

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F. Forastiere

I dati ISTAT hanno indicato un aumento del numero di decessi nei primi mesi del 2015 rispetto a quanto atteso sulla base delle statistiche del 2014. L’incremento osservato è di diverse decine di migliaia di morti e ha lasciato stupefatti i demografi e studiosi non pronti a variazioni demografiche cosi improvvise. In effetti, ad un esame dettagliato appena pubblicato dai colleghi del Dipartimento di Epidemiologia del SSR del Lazio (1), il numero di decessi nel 2015 è effettivamente aumentato e le spiegazioni sono molteplici.

  1. Vi è stato negli ultimi anni un progressivo aumento della speranza di vita che ha portato ad un aumento della popolazione anziana, es sopra i 90 anni. Questa popolazione è particolarmente suscettibile a variazioni meteorologiche e ambientali.
  2. Nel 2014 si sono osservate condizioni climatiche miti senza ondate di freddo nell’inverno o ondate di calore in estate. Queste condizioni hanno risparmiato un numero notevole di anziani che altrimenti sarebbero morti nel 2014 e che invece si sono presentati vivi alle soglie dell’inverno 2015.
  3. Nei primi mesi dell’inverno del 2015 si è verificata un’epidemia influenzale, in Italia così come in altri Paesi europei, particolarmente virulenta che ha causato un aumento dei decessi nelle popolazioni più fragili, specie per complicanze respiratorie. La ridotta copertura della vaccinazione anti-influenzale verificatasi nel 2015 ha probabilmente aggravato la situazione.
  4. Nell’estate 2015, a luglio e agosto, si è osservata un’ondata di calore particolarmente intensa e prolungata che ha mietuto molte vittime. I decessi nell’estate 2015 sono stati particolarmente elevati.

L’insieme di queste condizioni spiega l’eccesso osservato.

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Giuseppe Costa

G. Costa

A sostegno della fondatezza del riscontro dei dati Istat si può aggiungere che anche altre fonti informative indipendenti hanno confermato il fenomeno a livello regionale: surplus di mortalità di analoga intensità e direzione si sono osservati nelle anagrafi regionali degli assistiti, negli studi longitudinali metropolitani e nella mortalità in corso di ricovero. Queste fonti hanno permesso di identificare nelle malattie respiratorie e in quelle infettive le principali voci nosologiche responsabili di questo surplus, che sarebbero i principali bersagli delle due ipotesi eziologiche avanzate da Forastiere: l’epidemia influenzale e quella da ondata di calore (2). Questi stessi esercizi hanno permesso di mettere in evidenza un ulteriore rilevante fenomeno demografico finora sottovalutato. Fin dal 2010 hanno incominciato a fare il loro ingresso nelle fasce di età oltre i 90 anni le generazioni di nascita dei baby boomer del primo dopoguerra (i nati dopo il 1920), che seguivano la generazione molto meno numerosa dei nati nel periodo postbellico caratterizzato da forte denatalità. Questo ha fatto sì che dal 2009 in poi la popolazione di ultranovantenni sia cresciuta di più di duecentomila soggetti; essendo una classe di età in cui il rischio di morte annuale è molto elevato, anche il numero assoluto di morti si è impennato nello stesso periodo. Dunque in questo periodo 2010-2015 osserviamo un aumento del numero di morti rispetto quinquennio precedente. E rispetto alla media del quinquennio 2010-2015 (che è il periodo di confronto più corretto) il 2015 presenta un surplus di morti meno pronunciato di quello che hanno evidenziato si ottiene quando ci si confronta col i morti osservati nel 2014, anno in cui gli anziani fragili sono stati risparmiati grazie a stagioni miti e bassa virulenza influenzale; surplus che è ben spiegabile con le ipotesi suggerite da Forastiere.


Se questi dati dovessero essere confermati quale impatto potrebbero o dovrebbero avere nelle politiche del nostro Paese?

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F. Forastiere

Esiste nel nostro Paese un sempre crescente numero di persone molto anziane. La spesa sanitaria per l’assistenza sanitaria continua di queste persone è notevole e impegna strutture ambulatoriali e ospedaliere del Servizio Sanitario Nazionale. Tuttavia, questa popolazione è estremamente suscettibile alle variazioni climatiche, alle infezioni respiratorie acute, alle modifiche ambientali. Basta poco – freddo oltre il normale, influenza e complicanze, calore estivo – per causare aggravamento improvviso di condizioni croniche spesso cardiorespiratorie e la morte. È ovvio che alcuni interventi di semplice prevenzione primaria debbano essere specificatamente dedicati a queste persone.

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Giuseppe Costa

G. Costa

In effetti questo fenomeno demografico è relativamente inedito e cambia anche l’epidemiologia dei grandi numeri. Finora il miglioramento della speranza di vita non aveva ancora allargato significativamente la platea dei grandi anziani, grazie al passaggio oltre i 90 anni della generazione di bassa numerosità che nel primo dopoguerra aveva bassa natalità e alta mortalità prematura. Ma non appena sono entrate oltre la soglia dei 90 anni le generazioni di crescente natalità del primo dopoguerra questa platea di soggetti fragili è molto cresciuta ed è il bersaglio dei principali fattori di stress climatico e infettivo che si manifestano nelle emergenze stagionali. L’epidemiologia dei rischi specifici per età non cambia: tutti gli indicatori di mortalità specifici per classe di età migliorano grazie alle cure e al miglioramento delle condizioni di vita, salvo manifestare eccessi limitati a queste fasce di età fragili in occasione di emergenze stagionali. Invece i numeri assoluti di decessi sono molto suscettibili di variazione, soprattutto nelle età fragili, a causa di questo allargamento della numerosità dei soggetti fragili esposti.


I dati statistici sono affidabili? Oltre ai dati ISTAT esistono altre fonti di informazione indipendenti?

F. Forastiere

F. Forastiere

Certo, possiamo parlare male di tutti anche dell’ISTAT per i ritardi nella pubblicizzazione dei dati, ma la qualità dei dati che produce l’ISTAT non può essere messa in discussione. Molte Regioni italiane possiedono i registri nominativi delle cause di morte che sono strumenti indispensabili per condurre studi epidemiologici analitici. Il Dipartimento di Epidemiologia del Lazio raccoglie da molti anni i dati del sistema rapido di sorveglianza della mortalità dalle anagrafiche comunali di più di 30 città italiane che permette di effettuare analisi sulla situazione sanitaria nel breve termine che altrimenti non sarebbe possibile con i dati ISTAT. Insomma, sistemi complementari che hanno impieghi diversi.

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Giuseppe Costa

G. Costa

Fonti informative indipendenti, come quelle richiamate da Forastiere – aggiungendo anche quella della mortalità in corso di ricovero che può fornire immagini tempestive sulle cause di morte – debbono essere tutte valorizzate per fare sorveglianza di questi fenomeni.

Nella comunicazione di dati come questi quale accortezza bisognerebbe osservare?

La tentazione di curvare l’interpretazione dei dati per far dire loro quello che serve ad una causa è irresistibile, infatti abbiamo assistito alla rincorsa delle ipotesi più improbabili, da quella che attribuiva il surplus di mortalità dell’inverno 2015 all’aumento dell’inquinamento atmosferico nelle città che aveva preoccupata i cittadini nell’autunno asciutto del 2015, a quella che voleva ad ogni costo imputare la responsabilità del surplus agli effetti delle misure di austerità in Sanità… Si potrebbero evitare queste distorsioni costruendo una catena di comunicazione integrata tra sistemi di sorveglianza tempestivi, accurati e accreditati nella produzione e interpretazione dei dati, e autorità sanitarie consapevoli del proprio ruolo di comunicazione e azione, e mezzi di comunicazione educati a leggere e usare le informazioni scientifiche e portatori di interesse educati all’uso delle conoscenze per informare le decisioni.


A suo avviso cosa insegna la storia dei dati ISTAT per il 2015?

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F. Forastiere

Occorre disporre di sistemi rapidi di valutazione della mortalità in grado di mettere in evidenza situazioni di particolare suscettibilità della popolazione anziana e di valutare la efficacia di interventi di prevenzione.

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Giuseppe Costa

G. Costa

La lacuna principale in Italia non sono tanto le fonti dei dati quanto l’assenza di una regia per la sorveglianza, cioè di una responsabilità istituzionale che abbia il compito di accorgersi tempestivamente dei segnali di allarme su una qualsiasi delle fonti, di usare tutte le fonti per caratterizzare il fenomeno e ipotizzare le spiegazioni, di valutare quali di queste spiegazioni riguardi cause che sono suscettibili di prevenzione o correzione, e di comunicare alle autorità competenti e al pubblico le implicazioni per le azioni.

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