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Che fine ha fatto la normalità?

Anche in ambito psichiatrico il livello di “inflazione diagnostica” è giunto ad un punto tale da chiedersi che fine abbiano fatto le persone normali. A porre questa riflessione come centrale nell’ambito della Psichiatra non è una corrente dell’antipsichiatria, ma Allen Frances: psichiatra americano che ha guidato la task force per la stesura del DSM-4 per poi dimettersi dall’incarico in prossimità dell’aggiornamento successivo, il DSM-5. Lo abbiamo intervistato, in occasione del VI incontro degli International Pathways of Psychiatry dal titolo “Psychotherapy, Psychopharmacotherapy, Integrated treatments”, che si è svolto a Roma il 14 e 15 novembre 2013.


Abbiamo con lui ripercorso quei “cambiamenti di paradigma” che hanno caratterizzato l’evoluzione della Psichiatria, portandola oggi al punto di definire malati mentali milioni di persone tutto sommato normali: il risultato è una vera e propria inflazione diagnostica anche nell’ambito della salute mentale. Ma qual è stato il peso dell’industria nell’influenzare i criteri diagnostici della Psichiatria? E quanto ha pesato, invece, il bisogno dei cittadini di tenere sotto controllo la propria salute? A detta di Allen Frances gli psichiatri hanno agito in buona fede, seppure incautamente, pensando di avvicinarsi ad una più chiara verità in ambito psichiatrico, ma hanno prestato il fianco all’industria del farmaco. Saggezza e lentezza sono un possibile antidoto perché “ricevere una diagnosi è un momento davvero importante nella vita di una persona, può essere tanto importante quanto acquistare una casa o scegliere una moglie”: bisogna andarci piano, poggiando i percorsi diagnostici sul buon senso.

Di seguito la trascrizione in italiano dell’intervista.


Sovradiagnosi: le aziende farmaceutiche influenzano i criteri diagnostici?

Uno dei paradossi a cui assistiamo in Psichiatria è che stiamo trattando persone che non ne hanno bisogno e trascurando persone che invece avrebbero bisogno di essere trattate: sempre più persone normali vengono considerate malate. Questo è sicuramente accentuato dalla pubblicità massiccia da parte delle aziende farmaceutiche. La domanda che nasce spontanea è: le aziende farmaceutiche influenzano i criteri diagnostici in modo da aumentare il numero di consumatori? Nella mia esperienza posso dire che così non stato per le persone che hanno lavorato alla stesura del DSM-4: hanno preso delle decisioni poco felici, ma lo hanno fatto guidate da conflitti di tipo intellettuale piuttosto che di tipo economico; hanno sopravvalutato la loro area di ricerca – quanto si stesse espandendo – senza comprendere i rischi di questa espansione di confini. L’industria da parte sua è stata capace di vendere i propri prodotti ai medici e ai pazienti usando il DSM. Dunque è necessario che i medici, ma anche i cittadini, siano consapevoli che per problemi lievi spesso non serve intervenire con un farmaco.

Sovradiagnosi: quanto ha pesato il bisogno dei cittadini di tenere sotto controllo la propria salute?

Come dovrebbe comportarsi un cittadino? Dovrebbe non perdere il buon senso, essere informato, porre domande, non accettare una diagnosi solo perché gli viene data, non seguire una terapia a meno che sembri avere senso. Molto spesso ricevere una diagnosi è confortante: “prenderò questa medicina e starò meglio”. Ma di frequente una diagnosi si rivela inappropriata se viene fatta in modo affrettato, senza un’attenta valutazione nel tempo: molti problemi possono rientrare da soli. Ricevere una diagnosi è un momento davvero importante nella vita di una persona: può essere tanto importante quanto acquistare una casa o scegliere una moglie. Una buona diagnosi porta a terapie strepitose che migliorano la salute di un paziente. Ma come pazienti dovete insistere affinché la diagnosi risponda ai vostri bisogni, e avere pazienza. Se il problema è urgente richiedete una diagnosi e una terapia tempestive; se il problema è lieve aspettate e provate prima con la psicoterapia.

Diagnosi precoci: perché no?

Spesso un paziente vede il medico in uno dei peggiori momenti della sua vita e vuole essere subito aiutato. Ricevere una diagnosi immediata può essere confortante e la prescrizione di pillole può dare la sensazione che il problema sia risolto. Rifletterei però sul fatto che spesso una diagnosi frettolosa è una diagnosi sbagliata: fare una corretta diagnosi richiede tempo per ogni singolo incontro e più incontri nel tempo per essere sicuri. Non bisogna arrivare a conclusioni troppo affrettate.

Qual è stato l’impatto sulla salute dei cittadini del DSM-5 e anche della precedente edizione del DSM?

Negli ultimi vent’anni abbiamo assistito a tre o quattro epidemie di disturbi psichiatrici: sono triplicati i casi disturbi da deficit dell’attenzione, è aumentato l’autismo, sono raddoppiati i casi di disturbo bipolare. Ma attenzione perché le persone cambiano lentamente, mentre i sistemi diagnostici cambiano molto rapidamente. Bisogna sempre diffidare delle epidemie: quando il tasso cresce troppo in fretta dipende più dal fatto che le persone vengono etichettate, che da un cambiamento reale.
Il DSM-5 peggiorerà ulteriormente questa situazione. Nel DSM-5 un semplice lutto è diventato un disturbo depressivo maggiore (Major Depressive Disorder), il dimenticare nell’anziano è diventato un disturbo neurocognitivo maggiore (Major Neurocognitive Disorder), l’irrequietezza nel bambino è diventata Disordine Disturbatore da Sregolazione di Umore (Disruptive Mood Dysregulation Disorder), il mangiare troppo è diventato disturbo da abbuffata compulsiva (Binge Eating Disorder). Inoltre, quasi tutte le persone possono tranquillamente rientrare in un disturbo dell’attenzione. Le persone che hanno un cancro e sono preoccupate per i loro sintomi possono ricevere una diagnosi di disturbo psicosomatico. Il problema sta nel trasformare ogni piccolo normale e comprensibile aspetto della vita quotidiana in un disturbo mentale. Il che andrebbe anche bene se porta a trattamenti ed esiti migliori, ma così non è.
Dobbiamo accettare che il dolore faccia parte della vita. E dobbiamo accettare i limiti della Psichiatria: va bene quando trattiamo persone che hanno dei chiari disturbi mentali, non va altrettanto bene quando iniziamo a etichettare i problemi quotidiani dell’esperienza umana.

A proposito di medicina preventiva: cosa possiamo imparare dall’esperienza recente?

Una delle cose che stiamo imparando, non solo in Psichiatria ma in quasi tutte le aree della medicina, è che questa rincorsa al definire le malattie ha fatto sì che oggi testiamo e trattiamo le persone molto più di quanto sia per loro salutare. Negli ultimi trent’anni è stata posta molta enfasi sul concetto di medicina preventiva: fare diagnosi precoce e stabilire una terapia prima che la malattia possa causare danni. Ma stiamo imparando adesso che sottoporre a screening, per molte malattie, “seleziona” persone che starebbero meglio se fossero lasciate in pace.
Fino a tempi recenti è stato chiesto agli uomini di sottoporsi a screening per il tumore della prostata, oggi sappiamo che questo non si traduce in un allungamento della vita, ma al contrario in terapie chiaramente aggressive e dannose. Vengono eseguiti troppi screening per il tumore del seno; i valori di pressione arteriosa che definiscono la normalità sono stati ulteriormente abbassati; vengono fatti troppi controlli nei pazienti diabetici… Stiamo imparando dagli altri ambiti della medicina che la sovradiagnosi e il sovratrattamento causano più danni che vantaggi. E credo che la Psichiatria stia seguendo questo stesso percorso di sovradiagnosi e sovratrattamento, mentre tutti dovrebbero metterci un po’ di buon senso.

… e Choosing wisely

Tutti dovrebbero googlare Choosing wisely: una nuova iniziativa, trasversale a più discipline mediche, che cerca di restringere la diagnosi all’interno di confini in cui possa essere utile. Un atteggiamento del genere sarebbe davvero utile anche in Psichiatria.


Allen Frances è autore di Primo, non curare chi è normale, pubblicato da Bollati Boringhieri.

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