Valutare il rapporto beneficio/rischio di un farmaco in gravidanza non è cosa semplice, anche per le difficoltà di ordine metodologico ed etico che rendono problematica la conduzione di studi clinici capaci di dare risposte non equivoche. A suo giudizio, tale “complessità” deve essere esplicitata – e in quale maniera – nel comunicare il possibile rischio dell’uso di medicinali durante la gestazione o l’allattamento?
Indubbiamente, la complessità degli studi che vengono condotti in gravidanza deve essere la prima informazione da dare: una necessaria premessa per esplicitare che ci stiamo confrontando con un’area “grigia” della medicina. Beninteso, ciò non significa che le indicazioni fornite non siano affidabili, a causa di difficoltà metodologiche incontrate nella ricerca o per una più generale carenza di dati. Occorre accompagnare le informazioni con la precisazione che alcuni punti fermi e determinate conoscenze possono, piuttosto, essere utilizzate per analogia, per ragionevole estensione dei dati disponibili alle nuove, specifiche problematiche che ci si trova ad affrontare.
Può farci un esempio?
Prendiamo il caso di una nuova penicillina. Il suo uso in gravidanza non sarà un fatto del tutto nuovo per la biologia umana. Gli studi condotti in passato per molecole simili daranno indicazioni potenzialmente utili anche per il nuovo farmaco, tenendo comunque presente che l’eventuale mancanza di studi suggerirà l’uso di prodotti ben conosciuti piuttosto che di nuove molecole.
Nel caso dell’uso dei farmaci nella donna in età fertile, la comunicazione del rischio deve riguardare soltanto il medico e il farmacista o il rischio può e dovrebbe essere comunicato alla donna o alla coppia?
Per permettere alla società civile di utilizzare le informazioni prodotte da alcuni “tecnici” interni alla società stessa, occorre utilizzare tutti i canali disponibili. Nella mia esperienza, ogni volta che ci si trova di fronte ad una richiesta di valutazione del rischio da parte del medico è necessario comunque disporre di tempo; occorre infatti fornire preliminarmente i concetti di base, sulla metodologia della ricerca, sul concetto di probabilità, così da aggirare le difficoltà di comprensione. Aggiungerei che talvolta possono anche essere utilizzati dei “cortocircuiti”, che possono essere anche formalmente “scorretti”, ma comunque utili per migliorare la comunicazione.
Nel parlare di questi problemi con una donna, cosa il medico dovrebbe sapere?
Nella comunicazione del rischio alla donna occorre tenere conto in primo luogo delle condizioni psicologiche in cui in quel momento lei si trova; queste influenzano anche la comprensione di alcuni passaggi della comunicazione. Spesso, anche il linguaggio del corpo – l’alzare gli occhi al cielo o l’assumere una determinata postura – può influire enormemente, poiché in quel momento la donna o la coppia si trovano in una situazione psicologica davvero critica. Tra tutte le situazioni in cui un medico può trovarsi a dover comunicare la probabilità o la possibilità di un rischio, quella che riguarda la fase del concepimento è una di quelle più delicate, a valenza decisionale immediata, estremamente rapida; nell’arco di alcuni giorni o di poche settimane, la donna o la coppia devono prendere decisioni rispetto all’effettuazione di specifici esami o approfondimenti; addirittura, alcuni possono arrivare a considerare l’opzione di interrompere la gravidanza.
Aggiungerei una parola sull’importanza del background dell’informazione di cui il cittadino dispone. A questo riguardo, sono molto importanti le informazioni contenute nei foglietti illustrativi, la prima fonte che la donna consulta, la prima indicazione che giunge alla donna. La comunicazione, dunque, deve spesso prima distruggere, correggere o puntualizzare i pregiudizi o le convinzioni erronee, e soltanto dopo costruire.
Crede che il giovane medico sia preparato per gestire questi rapporti?
Non troppo, per due motivi principali. Le basi fondamentali della comunicazione del rischio sono una di carattere umanistico e psicosociale, l’altra di tipo metodologico, poggiando questa seconda sui postulati della evidence-based medicine. Se la persona che comunica non ha capito esattamente come vengono prodotte le informazioni in termini, per esempio di percentuali, rischio relativo o altro, non potrà mai essere convincente nella comunicazione. Allo stesso modo, sarà controproducente l’uso di un linguaggio difficile per esporre una cosa banale o adottare un linguaggio adatto ad una conversazione tra colleghi. Il comportamento del medico deve scaturire da una base solida di cultura umanistica, che permetta di comprendere l’altro e di entrare in empatia, nonché da una base metodologica approfondita.
Si discute molto di errore in medicina; secondo lei, si può parlare di maggiore gravità della malpractice sanitaria – o di maggiore responsabilità del medico – se a farne le spese sono, potenzialmente, i bambini?
Direi di no. A mio parere, l’errore nei confronti di un’altra persona è tale a prescindere della persona che ne fa le spese. Nel campo pediatrico e ostetrico-ginecologico, l’errore è solo più “probabile”, perché molte cose non si sanno nonostante si creda di saperle.
Le guide agli aspetti medico-legali della professione del medico riscuotono oggi un successo maggiore rispetto ai testi “professionali”: l’attenzione a questi aspetti non rischia di far passare in secondo piano la componente più strettamente “clinica”?
È una delle espressioni del peccato di pigrizia che sta colpendo il medico. Molti di noi, di fronte alla quantità di informazioni indispensabili per esercitare la professione, preferisce disporre di indicazioni preconfezionate, standardizzate, capaci almeno teoricamentre di “non far passare dei guai”. Questo è un pericolo. Credo, al contrario, che se il medico non è in grado di comprendere fino in fondo una linea-guida, non sarà in grado all’occorrenza di violarla, se necessario, a beneficio di un determinato paziente. Anche questo eccesso di pigrizia dipende dalle problematiche di cui dicevo prima, dalla carenza di conoscenza dei meccanismi di ordine psicologico e delle basi metodologiche. Ai colleghi che si preoccupavano in ospedale degli aspetti medico-legali dicevo sempre: “Pensa a sorridere e ad entrare in rapporto positivo con la persona che ti sta di fronte; stai sicuro che, anche se commetterai un errore, sarai capito dal tuo paziente. Comprenderà che avrai comunque fatto il massimo sforzo per aiutarlo a risolvere il suo problema”.
8 settembre 2004
In primo piano
Come comunicare alla donna il rischio da farmaci?
Valutare il rapporto beneficio/rischio di un farmaco in gravidanza non è cosa semplice, anche per le difficoltà di ordine metodologico ed etico che rendono problematica la conduzione di studi clinici capaci di dare risposte non equivoche. A suo giudizio, tale “complessità” deve essere esplicitata – e in quale maniera – nel comunicare il possibile rischio dell’uso di medicinali durante la gestazione o l’allattamento?
Indubbiamente, la complessità degli studi che vengono condotti in gravidanza deve essere la prima informazione da dare: una necessaria premessa per esplicitare che ci stiamo confrontando con un’area “grigia” della medicina. Beninteso, ciò non significa che le indicazioni fornite non siano affidabili, a causa di difficoltà metodologiche incontrate nella ricerca o per una più generale carenza di dati. Occorre accompagnare le informazioni con la precisazione che alcuni punti fermi e determinate conoscenze possono, piuttosto, essere utilizzate per analogia, per ragionevole estensione dei dati disponibili alle nuove, specifiche problematiche che ci si trova ad affrontare.
Può farci un esempio?
Prendiamo il caso di una nuova penicillina. Il suo uso in gravidanza non sarà un fatto del tutto nuovo per la biologia umana. Gli studi condotti in passato per molecole simili daranno indicazioni potenzialmente utili anche per il nuovo farmaco, tenendo comunque presente che l’eventuale mancanza di studi suggerirà l’uso di prodotti ben conosciuti piuttosto che di nuove molecole.
Nel caso dell’uso dei farmaci nella donna in età fertile, la comunicazione del rischio deve riguardare soltanto il medico e il farmacista o il rischio può e dovrebbe essere comunicato alla donna o alla coppia?
Per permettere alla società civile di utilizzare le informazioni prodotte da alcuni “tecnici” interni alla società stessa, occorre utilizzare tutti i canali disponibili. Nella mia esperienza, ogni volta che ci si trova di fronte ad una richiesta di valutazione del rischio da parte del medico è necessario comunque disporre di tempo; occorre infatti fornire preliminarmente i concetti di base, sulla metodologia della ricerca, sul concetto di probabilità, così da aggirare le difficoltà di comprensione. Aggiungerei che talvolta possono anche essere utilizzati dei “cortocircuiti”, che possono essere anche formalmente “scorretti”, ma comunque utili per migliorare la comunicazione.
Nel parlare di questi problemi con una donna, cosa il medico dovrebbe sapere?
Nella comunicazione del rischio alla donna occorre tenere conto in primo luogo delle condizioni psicologiche in cui in quel momento lei si trova; queste influenzano anche la comprensione di alcuni passaggi della comunicazione. Spesso, anche il linguaggio del corpo – l’alzare gli occhi al cielo o l’assumere una determinata postura – può influire enormemente, poiché in quel momento la donna o la coppia si trovano in una situazione psicologica davvero critica. Tra tutte le situazioni in cui un medico può trovarsi a dover comunicare la probabilità o la possibilità di un rischio, quella che riguarda la fase del concepimento è una di quelle più delicate, a valenza decisionale immediata, estremamente rapida; nell’arco di alcuni giorni o di poche settimane, la donna o la coppia devono prendere decisioni rispetto all’effettuazione di specifici esami o approfondimenti; addirittura, alcuni possono arrivare a considerare l’opzione di interrompere la gravidanza.
Aggiungerei una parola sull’importanza del background dell’informazione di cui il cittadino dispone. A questo riguardo, sono molto importanti le informazioni contenute nei foglietti illustrativi, la prima fonte che la donna consulta, la prima indicazione che giunge alla donna. La comunicazione, dunque, deve spesso prima distruggere, correggere o puntualizzare i pregiudizi o le convinzioni erronee, e soltanto dopo costruire.
Crede che il giovane medico sia preparato per gestire questi rapporti?
Non troppo, per due motivi principali. Le basi fondamentali della comunicazione del rischio sono una di carattere umanistico e psicosociale, l’altra di tipo metodologico, poggiando questa seconda sui postulati della evidence-based medicine. Se la persona che comunica non ha capito esattamente come vengono prodotte le informazioni in termini, per esempio di percentuali, rischio relativo o altro, non potrà mai essere convincente nella comunicazione. Allo stesso modo, sarà controproducente l’uso di un linguaggio difficile per esporre una cosa banale o adottare un linguaggio adatto ad una conversazione tra colleghi. Il comportamento del medico deve scaturire da una base solida di cultura umanistica, che permetta di comprendere l’altro e di entrare in empatia, nonché da una base metodologica approfondita.
Si discute molto di errore in medicina; secondo lei, si può parlare di maggiore gravità della malpractice sanitaria – o di maggiore responsabilità del medico – se a farne le spese sono, potenzialmente, i bambini?
Direi di no. A mio parere, l’errore nei confronti di un’altra persona è tale a prescindere della persona che ne fa le spese. Nel campo pediatrico e ostetrico-ginecologico, l’errore è solo più “probabile”, perché molte cose non si sanno nonostante si creda di saperle.
Le guide agli aspetti medico-legali della professione del medico riscuotono oggi un successo maggiore rispetto ai testi “professionali”: l’attenzione a questi aspetti non rischia di far passare in secondo piano la componente più strettamente “clinica”?
È una delle espressioni del peccato di pigrizia che sta colpendo il medico. Molti di noi, di fronte alla quantità di informazioni indispensabili per esercitare la professione, preferisce disporre di indicazioni preconfezionate, standardizzate, capaci almeno teoricamentre di “non far passare dei guai”. Questo è un pericolo. Credo, al contrario, che se il medico non è in grado di comprendere fino in fondo una linea-guida, non sarà in grado all’occorrenza di violarla, se necessario, a beneficio di un determinato paziente. Anche questo eccesso di pigrizia dipende dalle problematiche di cui dicevo prima, dalla carenza di conoscenza dei meccanismi di ordine psicologico e delle basi metodologiche. Ai colleghi che si preoccupavano in ospedale degli aspetti medico-legali dicevo sempre: “Pensa a sorridere e ad entrare in rapporto positivo con la persona che ti sta di fronte; stai sicuro che, anche se commetterai un errore, sarai capito dal tuo paziente. Comprenderà che avrai comunque fatto il massimo sforzo per aiutarlo a risolvere il suo problema”.