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Consenso informato e rischio da radiazioni: tempo di cambiare?

Sottoporsi ad un’indagine radiologica o medico-nucleare significa avere a che fare con radiazioni, e quindi con i rischi connessi, come ad esempio un rischio definito (anche se basso) di cancro. In che modo percepiscono i pazienti questo rischio?

Di solito, non lo percepiscono proprio. Ed è per questo che forsennatamente richiedono esami inutili, orgogliosi di mostrare a parenti e amici referti policromi e tridimensionali che spesso nulla aggiungono – e spesso qualcosa tolgono – all’informazione ottenibile dalla clinica e dal buon senso. Nella cultura dello spreco, più esami fai come paziente e meglio credi di essere curato; più esami prescrivi come medico e meglio credi di curare. Ad esempio, i cardiologi che operano in corsie di eccellenza tecnologica sono assediati da pazienti che – con sintomatologia assente o atipica, e con test da sforzo negativo certamente associato a prognosi eccellente – inanellano con spirito da collezionisti scintigrafie (prima con sestamibi e poi con Tallio), PET, TAC per calcio coronarico e poi TAC multistrato, finch, sulla base di un qualche reperto atipico o di un dato marginalmente anomalo, trionfalmente arrivano alla coronarografia ovviamente normale. Dei danni (cumulativi) di esami seriati, il paziente nulla sa, perché nessuno gli ha comunicato alcunch.

E come mai questo "silenzio"?

Perch (per usare un blando understatement) non c’è una cultura diffusa su dosi e rischi radiologici da parte degli utilizzatori. Come dimostrano sondaggi recenti pubblicati su riviste prestigiose, l’inconsapevolezza radiologica è democraticamente distribuita tra i medici senza distinzioni di nazionalità, rango, anzianità di servizio e persino di specialità. Un medico inglese su 10 crede che la risonanza magnetica impieghi radiazioni ionizzanti e il 50 per cento dei cardiologi italiani stima che una scintigrafia miocardica da stress corrisponda all’irradiazione corrispondente a una lastra del torace (rispetto alle reali 500 lastre). Il 70 per cento dei radiologi statunitensi sottostima di 100-500 volte l’irradiazione corrispondente ad una TAC addome – esame molto frequentemente richiesto al Pronto Soccorso.

Ma quale è il motivo di questa imbarazzante ignoranza?

Sarà il linguaggio arcano che esprime le dosi radiologiche e medico-nucleari in unità esoteriche come i millisievert, milliamperes, megabecquerel e millicurie; sarà che le migliori stime correnti di rischio (incorporate peraltro anche nella legge) sono comunque basate su estrapolazioni e incertezze; sarà che poi ciascuno di noi è portato ad ignorare, fin dove è possibile, i lati oscuri di quello che fa, insomma fatto sta che i medici – anche i radiologi, i pediatri, e i cardiologi – ignorano largamente le dosi e i rischi degli esami che comunemente eseguono e/o richiedono.

Ma i piccoli rischi radiologici quotidiani, più o meno colpevolmente ignorati, non abbassano il livello di sicurezza della popolazione?

Ogni cittadino occidentale riceve l’equivalente di circa 100 radiografie del torace a testa per anno da esami di diagnosi medica. Gli effetti negativi comprendono lo sviluppo a lungo termine di cancro e danno genetico trasmesso alla prole. Stime recentissime, ma riferite all’esposizione da radiazioni mediche dei primi anni Novanta, valutano che dall’1 al 3 per cento dei cancri oggi osservati nei paesi industrializzati sia causato da esposizione a radiazioni mediche. Queste cifre sono impressionanti, ma sostanzialmente sottostimate, visto che rispetto ai primi anni Novanta l’esposizione da radiazioni mediche è oggi almeno sestuplicata. L’aumento della consapevolezza radiologica diventa una priorità medica ma anche economica e sociale.

La relazione tra quantità di radiazione e rischio di cancro è l’elemento fondamentale da comunicare al paziente affinch sia realmente informato…

L’attuale mancanza di una regolamentazione per comunicare il rischio è in contraddizione con gli standard etici e legali per fornire informazioni al paziente, condividere decisioni e comunicare il rischio.
Anche se quantificare il rischio radiologico è una cosa complicata, alcune informazioni chiave potrebbero (e probabilmente dovrebbero) essere condivise tra medici e pazienti. In parole semplici, una scintigrafia polmonare equivale a 50 radiazioni del torace e si associa a un rischio nel lungo termine di un cancro fatale ogni 20 mila pazienti esposti. Una dose di 1000 radiazioni al torace (poco meno di quella associata a un esame al Tallio) corrisponde a un rischio aggiuntivo di un cancro fatale ogni mille pazienti esposti. Nel modo che gli esperti di comunicazione riterranno più congruo, ma questa informazione andrebbe data.

Un consenso informato così strutturato può aiutare a illuminare il "cuore di tenebra" radiologico?

Il consenso informato trasparente può diventare lo strumento ideale per costringere dolcemente il paziente ad essere più conscio dei rischi di quello che instancabilmente richiede; il medico più avvertito delle dosi radiologiche di quello che continuamente prescrive; ed entrambi più consapevoli di quello che fanno, in una visione bilanciata di rischi e benefici. A quel punto il consenso informato non verrà più visto – come spesso succede oggi – come una scartoffia in più da firmare in una medicina sempre più burocratica e difensiva, ma piuttosto il vettore ideale di una nuova cultura della responsabilità che passa necessariamente attraverso un consenso esplicito e comprensibile per arrivare ad una decisione condivisa in cui i benefici diagnostici acuti siano sempre bilanciati, da medici e pazienti, con i rischi futuri a lungo termine.

La filosofia di una prescrizione responsabile che valuti rischi a lungo termine, costi e impatto ambientale si scontra però anche con interessi e prassi consolidate…

Certo, ci sono resistenze culturali (“abbiamo sempre fatto così”), professionali (“io sono l’esperto, e capisco: se una cosa non la conosco, vuol dire che non è importante… o no ?”) e economiche (“il convento è povero, ma i frati sono ricchi”). Però, la stragrande maggioranza dei medici ( e quelli alla base del sistema più degli altri) si disinteressa altamente degli aspetti non medici dell’assistenza, e capito il problema cambiano istantaneamente i loro pattern di prescrizione. Gli ingredienti di una prescrizione responsabile sono semplici. Un po’ di cultura radiologica (niente di che, la differenza tra energia ionizzante e non ionizzante, le dosi dei più comuni esami radiologici e medicinucleari): quanto basta per giganteggiare al bar dell’Ospedale. Un po’ di buon senso: tra esami con informazione più o meno sovrapponibile, scegliere quello senza rischi a lungo termine. Ne scaturisce una miscela esplosiva che ha potenzialità enormi per abbattere costi e rischi senza intaccare la qualità dell’assistenza.

Questo sembra un progetto di politica sanitaria più che un dibattito puramente scientifico. I gestori della nostra Sanità l’hanno recepito?

C’è già la concreta attenzione di alcuni Direttori generali, caratterizzati da particolare prontezza di riflessi, al nostro progetto SUIT (Stop Useless Ionising Testing). È già operativo il progetto di alcune Agenzie Regionali di Sanità che hanno deciso di promuovere il progetto di Sostenibilità dell’imaging. Alcune società scientifiche (come la Società Italiana Di Cardiologia Invasiva – GISE – e la Società Italiana di Ecografia Cardiovascolare – SIEC ) hanno già concesso il loro patrocinio al nostro progetto di sostenibilità biologica e ambientale dell’imaging medico. Soprattutto, c’è la diffusa e crescente attenzione di molti medici, cardiologi e radiologi verso la cultura dell’imaging medico sostenibile. Non è una strada facile: bisogna cambiare non un modo di prescrivere, ma un modo di pensare.

Siamo dunque “Malati di spreco” – come dice il titolo del libro scritto da Paolo Cornaglia Ferraris con lei e recentemente pubblicato da Laterza – anche radiologico. Come guarire?

Evitare sempre esami inutili, e soprattutto se sono associati a un danno biologico a lungo termine. Tra un esame verde, non ionizzante, e uno rosso, ionizzante, che offre più o meno la stessa informazione, scegliere sempre quello non ionizzante. Lo dice il buon senso e lo ribadisce la legge (n.187 del 26 Maggio 2000). Qualunque esame si richieda, conoscerne sempre le dosi che corrispondono ai rischi. Maggiore è la dose, maggiore dovrà essere la prudenza e la restrittività dell’impiego. Ci vuole un genio dell’ovvio per dirlo; nell’attuale congiunzione astrale politico-sanitaria, ci vuole un pericoloso bolscevìco per farlo.
Speriamo che ce ne siano abbastanza, di questi laboriosi, pacifici, responsabili bolscevìchi per trasformare la Sanità italiana (nonostante tutto, numero 2 al mondo nella recente graduatoria per nazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che integra qualità ed equità dell’assistenza) in un laboratorio della nuova medicina della responsabilità e della sicurezza. Se non in Italia, dove?

 

20 ottobre 2004

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