Come devono essere prese le decisioni per costruire la qualità in un reparto ospedaliero?

Le decisioni devono essere collegiali e devono essere prese analizzando i problemi ad uno ad uno e cercando di trovare per ciascuno delle soluzioni che siano il più possibile condivise, non solo tra i professionisti sanitari ma anche tra i pazienti. Nelle decisioni che riguardano i processi di assistenza e di cura, la partecipazione del paziente è cruciale. Sono dell’idea che la ricetta più semplice per stabilire la qualità sia mettere sempre la persona al centro della nostra attenzione.

Quali strumenti avete a disposizione nei processi decisionali per una riorganizzazione nell’ottica di miglioramento della qualità del servizio sanitario?

Uno strumento che abbiamo sperimentato nel nostro reparto è il Lean Six Sigma. Si tratta di una metodologia industriale realizzata dalla Toyota per l’analisi dei processi di produzione delle automobili. Con l’aiuto di un esperto abbiamo applicato il Lean Six Sigma per analizzare la “catena di montaggio” dell’intero processo assistenziale che ha inizio con il ricovero: chi accoglie il paziente, cosa gli viene detto, che cosa viene programmato, perché l’esecuzione o refertazione di un esame viene ritardata, perché il paziente riceve tardivamente una procedura che è stata programmata, e così via. Analizzando tutti i passaggi in modo pignolo, giorno dopo giorno per un determinato periodo, abbiamo potuto identificare alcuni punti deboli che una volta corretti hanno permesso di migliorare il sistema e allo stesso tempo di ridurre gli sprechi.

Un’importante misura della qualità di un sistema che eroga un servizio è la qualità percepita dall’utente. Lei come ha deciso di costruire un clima percepito di qualità?

Per creare un clima di qualità in un reparto bisogna lavorare su più fronti – l’accoglienza del paziente, il programma di cura, il risk management – perseguendo sempre i principi della centralità del paziente e della condivisione delle scelte nei processi decisionali. Come prima cosa è fondamentale creare un sistema di cura accogliente affinché la persona si senta accudita: il personale deve essere educato alla cortesia e deve praticare la cortesia, deve informare costantemente il paziente e i familiari e dare sempre spazio al colloquio. Nel momento del ricovero il paziente deve essere accolto, messo a proprio agio e tranquillizzato. È necessario che il personale medico non si limiti a praticare le cure del caso ma dedichi del tempo per spiegare al paziente qual è la sua malattia, quanto dovrà trattenersi in ospedale, che cosa deve aspettarsi nel momento in cui uscirà dell’ospedale e che con le dimissioni non sarà abbandonato perché ha un suo percorso di cura da seguire anche dopo il ricovero ospedaliero. Il progetto di cura viene costruito con il paziente giorno dopo giorno, illustrandogli lo stadio di avanzamento dei lavori, condividendo le decisioni che vengono fatte su di lui e per lui, spiegandogli perché dover eseguire una determinata indagine o terapia e qual è il rapporto rischio e beneficio. Tutto questo deve essere vissuto e praticato dal medico non solo come atto richiesto per una questione medico-legale di consenso informato, ma come parte del processo assistenziale per entrare in empatia con il paziente, per capire come vive la malattia e se percepisce come pericolose le soluzioni diagnostiche e terapeutiche che gli vengono proposte.

Un lavoro non facile, in particolare in una dimensione complessa qual è un reparto di Cardiologia…

Certamente. Il paziente ricoverato d’urgenza in Unità coronarica il più delle volte è una persona adulta che fino al giorno prima era estremamente attiva, conduceva una vita normale e di punto in bianco deve fermarsi senza capire le ragioni di questa brusca frenata. La percezione che ha del futuro può essere completamente nebulosa: pensa che dovrà smettere di lavorare, che la sua carriera sarà stroncata dalla malattia e che cambieranno i rapporti con i familiari. Poi c’è il paziente anziano che spesso vive la malattia come l’inizio di un declino imminente e il segno di un fine vita ormai vicina. Il nostro compito è cercare l’approccio migliore per accogliere il singolo paziente, ponendo attenzione anche agli aspetti psicologici e al suo vissuto di malattia. In questo complesso processo di accoglienza, nel nostro reparto è prevista la figura dello psicologo che, una volta superata l’urgenza della degenza in Unità coronarica, viene coinvolto per aiutare il paziente ad affrontare la malattia, a farlo riflettere sul suo stato di salute e sui progetti per il futuro. Paradossalmente un episodio drammatico di malattia come l’infarto del miocardio, se affrontato nel modo giusto al momento giusto, può rivelarsi salutare portando il paziente ad analizzare l’accaduto e a cambiare in meglio la propria vita. Dunque la parola chiave deve essere attenzione alla personacon il coinvolgimento di tutto il personale sanitario che viene in contatto con il paziente, anche dopo il ricovero. Al momento delle dimissioni il paziente riceve una lettera di dimissioni indirizzata al medico curante con una descrizione dettagliata del percorso condotto durante il ricovero e con un programma di cura da seguire fuori dell’ospedale, il paziente viene indirizzato ad ambulatori dedicati al suo specifico problema, sia esso lo scompenso cardiaco o una cardiopatia ischemica e non ischemica, dove spesso incontrerà gli stessi medici da cui è stato seguito in ospedale. Questi sono piccoli accorgimenti che però sono molto graditi alle persone.

Diceva che un altro fronte su cui lavorare per garantire la percezione di qualità è quello del risk management.

Un buon esempio è l’operazione “Paziente sicuro in cardiologia” realizzata quando ero Presidente dell’ANMCO che consiste in una serie di metodologie da mettere in atto per proteggere il paziente ricoverato in Cardiologia dai possibili danni derivanti da errori clinici o procedurali e per fare in modo che le procedure pericolose messe in atto siano il più possibile condivise con i pazienti e familiari. Il lavoro da fare è di informare il paziente e di coinvolgerlo in ogni decisione o modifica del programma di cura che viene riportata in modo dettagliato nel diario clinico aggiornato quotidianamente dal medico. Attraverso la condivisione delle decisioni, il paziente si sente più sicuro perché sta lavorando con i medici per la sua salute, e allo stesso tempo il medico si difende da eventuali contenziosi legali potendo dimostrare in ogni momento che le scelte sono state motivate e condivise.
Sempre nell’ambito del risk management, un altro sistema utile per il mantenimento della qualità è la discussione dei near miss o quasi errori, cioè degli errori che – se si fossero verificati – avrebbero determinato un danno per il paziente. La segnalazione e discussione del near miss ci permette di mettere in atto delle procedure di controllo e prevenzione degli errori in corsia.

In tempi di crisi economica c’è ancora margine per migliorare la qualità del sistema?

Il presupposto non deve essere di migliorare la qualità ma attraverso la qualità di migliorare il sistema e ridurre i costi. Per affrontare e superare una crisi economica l’approccio più semplice è tagliare le spese ma bisogna chiedersi se farlo. Se chiediamo a tutte le aziende sanitarie, in modo indiscriminato, di ridurre del 10% le spese, il risultato è che tutti i centri funzionanti nel territorio erogheranno un servizio qualitativamente inferiore. Più che tagliare le spese sanitarie andrebbe fatta una seria riflessione su quali sono i punti deboli del sistema per recuperare efficienza e contenere gli sprechi (e tra i punti deboli non vanno sottovalutate la cialtroneria, l’incompetenza e la corruzione del sistema, che andrebbero eliminate). Inoltre, per migliorare l’efficienza in sanità e contenere i costi, andrebbe introdotto un sistema di valutazione degli esiti delle aziende sanitarie e ospedaliere.

Cioè?

Una struttura che eroga assistenza sanitaria non può essere valutata solo sulla base di un risultato puramente economico che si raggiunge tagliando i servizi a discapito delle fasce di popolazione più indifese, ma deve essere valutata in base all’esito ottenuto in termini di salute. Non si può prescindere dalla missione dell’ospedale che non è produrre bilanci aggiustati bensì salute. La condizione ottimale è il raggiungimento degli esiti di salute a costi compatibili con il sistema. Quando la valutazione non è positiva andrebbe cercata la causa ed eventualmente andrebbero rimossi gli eventuali responsabili (che in un’azienda ospedaliera non sono soltanto i primari ma, soprattutto, i direttori generali che non hanno vigilato sull’esito del proprio Ospedale).

Qual è un punto debole – fonte di sprechi – del nostro sistema sanitario?

Il nostro sistema sanitario nazionale continua ad essere incentrato molto sull’Ospedale e poco sul territorio, in molte Regioni manca un’organizzazione adeguata per garantire un’efficiente continuità delle cure. Il risultato di questa disorganizzazione è che gran parte dell’assistenza è a carico dell’Ospedale al quale viene richiesto anche un lavoro – che non sarebbe di sua competenza – che si traduce in maggiori costi per la gestione del paziente nella sua fase acuta e post acuta/cronica.

Ci può fare un esempio?

Consideriamo il classico caso di una persona in età avanzata ricoverata per un infarto acuto del miocardio. Il paziente viene curato all’interno dell’Ospedale e al momento delle dimissioni si pone il problema di trovare una struttura riabilitativa, una residenza assistita o un servizio di assistenza domiciliare per garantire la continuità delle cure. Se la struttura non è disponibile, il paziente deve essere trattenuto in Ospedale a un costo maggiore: un posto letto in unità coronarica costa circa 2500 euro al giorno, in sub-intensiva 1000 euro al giorno, a fronte degli 80-120 euro richiesti per la cura del paziente in una struttura del territorio adeguata per l’assistenza del paziente nella fase post acuta o cronica. Il punto debole da correggere è quindi il raccordo tra ospedale e territorio. Una riorganizzazione dell’assistenza domiciliare, della residenza sanitaria assistita, delle lunghe degenze, insieme alla riorganizzazione delle rete di medici di famiglia e delle rete di farmacia dove vengono erogate delle prestazioni semplici, permetterebbe di migliorare la qualità del sistema e di ridurre gli sprechi risparmiando sulle spese dell’ospedale, rendendo più efficiente il percorso all’esterno dell’ospedale e alla fine producendo più salute.

Produrre più salute e spendere meno secondo la logica del disinvestment: incentivare l’uso di interventi di documentata efficacia e scoraggiare l’uso di quelli inefficaci o dannosi. Lei su cosa investirebbe?

Oltre che sulla continuità ospedale-territorio investirei sull’invecchiamento attivo. Stiamo assistendo a un boom di longevità con un aumento dell’età media della popolazione e dei quasi centenari. L’intervento della medicina ha allungato la vita delle persone ma allo stesso tempo non è stato in grado di comprimere gli anni della malattia: gli anziani vivono più a lungo ma con una qualità di vita compromessa dalle morbilità. Il paziente anziano con morbilità è costoso per il sistema sanitario. Pertanto una priorità dovrebbe essere mettere in atto una serie di provvedimenti di educazione sanitaria e di gestione dell’anziano su tutto il territorio con una particolare attenzione agli over80 che sono i soggetti più deboli. I deficit cognitivi tipici della senilità potrebbero ridurre l’aderenza alla terapia, e pertanto dovrebbero essere attivati dei sistemi – con il coinvolgimento delle farmacie – per verificare che il paziente anziano stia assumendo correttamente i farmaci ed evitare quindi nuovi ricoveri che sono molto costosi e fonte di sofferenza. Inoltre, andrebbe messa in atto una serie di interventi a partire dalla rivitalizzazione di centri anziani destinati ad aiutare la persona anziana a mantenersi sia fisicamente sia cognitivamente attiva.

In un’ottica di Governo della sanità regionale la Regione come potrebbe supportare il medico, il clinico?

La Regione deve avere un ruolo di indirizzo politico e di verifica della qualità, la gestione della salute deve essere lasciata al professionista. Il problema è la non interazione tra politica e classe sanitaria: spesso si verifica che le esigenze dei professionisti incontrino il muro delle “esigenze della politica” con il risultato che molte delle proposte ragionevoli provenienti dalla classe medica e dalle Società scientifiche siano destinate a naufragare. Sono dell’idea che la Regione dovrebbe fare un passo indietro per quanto riguarda l’esigenza della politica e fare un passo avanti per quanto riguarda la possibilità dei professionisti di interagire nella politica: mettere in sinergia competenze tecniche e competenze politiche permette di far funzionare bene il sistema nonché di migliorarlo per produrre più salute e ridurre i costi. Un buon esempio viene dall’esperienza condotta una decina di anni fa dall’ANMCO per realizzare delle reti integrate per la gestione dell’infarto del miocardio. L’operazione consisteva nel fare in modo che i cardiologi diventassero consulenti delle autorità sanitarie locali per creare una rete dell’emergenza. Questa cooperazione ha permesso di costruire un sistema organizzato per la gestione del paziente infartuato che si è tradotto in una riduzione significativa della mortalità per infarto miocardico anche al di fuori dell’ospedale.

20 febbraio 2013