In primo piano

Disuguaglianze: perché?

 
Basso reddito, cattiva salute
Dotarsi di un apparato di protezione sociale
Gli interventi in ambito sanitario
La situazione italiana
Uno sguardo al futuro


Basso reddito, cattiva salute

Il tema dell’equità sanitaria sembra avere qualche nuovo tifoso anche in Italia e non soltanto tra gli addetti ai lavori. Non è sempre evidente, però che il primo e più rilevante risultato delle indagini sulle disuguaglianze è che queste sono determinate innanzitutto dalla povertà. In altre parole, per la nostra salute i principali fattori di rischio non sono l’eredità genetica, le patologie sporadiche e neppure le grandi calamità sanitarie,  come una pandemia. Anche sommandoli tra loro, questi elementi producono nel lungo periodo meno danni fisici e psicologici della povertà e della catena degli svantaggi sociali che le sono abitualmente collegati: una alimentazione insufficiente, la carenza di igiene e uno scarso livello di istruzione.

L’associazione tra basso reddito e cattiva salute è stabile e universale ma è particolarmente evidente a livello mondiale. La speranza di vita è attualmente di 71-76 anni in Canada, in molte zone dell’Europa, in Giappone e in Australia, cioè nelle aree più ricche del pianeta: ma, con un gradiente perfettamente correlato alla diminuzione delle risorse economiche disponibili, scende a 62-63 anni in Cina, a 55-59 anni in America latina, a 50-55 anni in India, a  25-34 anni nell’Africa subsahariana. Dati significativi sono contenuti anche nel Rapporto 2005 dell’Unicef dove la condizione infantile nell’emisfero meridionale del pianeta  – una delle più esposte, come quella femminile e degli anziani, al disagio socio-economico – viene descritta come "una brutale esperienza di vita". Mentre in Europa il tasso annuale di mortalità al disotto dei 5 anni di età è di 4 ogni 1000 nati, nei Paesi in via di sviluppo è di 62 su 1000: ma in Sierra Leone, in Angola e nel Niger, considerati tra i Paesi più poveri del mondo, muoiono rispettivamente 316, 295 e 275 bambini su 1000, quasi uno ogni 3.

Lo stesso tipo di divario, anche se con differenze molto meno vistose, si registra nei Paesi ricchi, Italia compresa. Secondo i dati più recenti, mentre in Veneto e in Trentino la mortalità infantile, sempre al disotto dei 5 anni, è di 2,4 ogni 1000 nati, in Sicilia lo stesso dato è di 6,2: quasi tre volte tanto. Anche in questo caso le disuguaglianze non sono certamente dovute al clima o a predisposizioni congenite ma alla forte concentrazione di svantaggi socioeconomici che si registra nel meridione italiano. Indagini recenti effettuate tra l’altro a Torino, Milano, Reggio Emilia, Cesena, Livorno, Firenze hanno scoperto che anche all’interno della stessa città esistono attualmente forti divaricazioni tra lo stato di salute dei ceti economicamente privilegiati e quello dei ceti sfavoriti, con una linea di confine che è idealmente sovrapponibile a quella che separa i centri urbani e i quartieri residenziali dalle periferie popolari. Nell’ultimo lavoro di questo tipo, l’Atlante epidemiologico di Milano (settembre 2005),  l’effetto-reddito è evidente, sia per i dati di mortalità sia per quelli  di ricovero, nella maggioranza delle 54 patologie prese in considerazione. Nel capoluogo lombardo l’ipertensione, il diabete e i tumori sono le malattie che vedono i ceti meno abbienti più sfavoriti: nelle cardiopatie anche le donne appaiono in svantaggio rispetto agli uomini.

Pure per chi vive all’interno dei Paesi più sviluppati, dunque, la prima minaccia per la salute è rappresentata da condizioni socio-economiche precarie. Per quello che se ne sa, sono in gioco non soltanto un basso reddito ma anche uno scarso livello di istruzione, le abitudini di vita più a rischio  (negli strati più disagiati della popolazione sono generalmente più diffuse), la mancanza di lavoro oppure un lavoro gravoso, una situazione abitativa difficile e l’assenza di una solida rete di protezione sociale. L’intensità degli effetti provocati dai singoli fattori non è sempre chiara e va indagata caso per caso.

Dotarsi di un apparato di protezione sociale

Nonostante l’evidenza scientifica, però, che il primo determinante dello svantaggio di salute siano le precarie condizioni socio-economiche non è un dato di conoscenza diffuso. Uno dei motivi di questo fatto, probabilmente, è che in tutto il mondo medici e chirurghi tendono a considerarsi, e vengono di fatto considerati,  come gli specialisti e in qualche modo i sacerdoti della vita e della morte: questa convinzione porta inevitabilmente a sottovalutare il peso sulla salute esercitato da fattori diversi da quelli strettamente biologici. In realtà qualsiasi capo di governo e qualsiasi ministro del tesoro possono incidere sulla vita e sulla morte dei loro concittadini più  del titolare del dicastero della salute. Rispetto al problema dell’equità, infatti, quello della scienza e dell’assistenza medica è un ruolo di confine, così come avviene nel campo della bioetica. L’epidemiologia, in particolare,  è in grado di documentare con accuratezza  le disuguaglianze di salute, di valutarne l’ampiezza e di scoprirne le cause: questa è una possibilità di straordinario valore sociale, ma gli strumenti per dibattere e per risolvere  le cause che determinano le disuguaglianze appartengono a competenze, come la politica e l’economia, che sono estranee alla professione medica.

Fortunatamente esistono attualmente esempi importanti di una medicina consapevole dei propri limiti e capace di contestualizzare i dati di cui dispone. La novità e il merito di organizzazioni come Medecins sans frontèeres e Emeregency non sono tanto quelle di curare milioni di esseri umani i quali sarebbero destinati, senza il loro intervento, a morire o a restare handicappati per la vita, ma di farlo guardando a occhi aperti le radici della sofferenza: i diritti negati, la sopraffazione, la guerra, la miseria senza scampo. Ciò che avviene molto più spesso, invece, è che anche la medicina tecnologicamente più aggiornata, arroccandosi nello stretto  perimetro del suo sapere, dimostra di non sapere prendere coscienza delle principali minacce per la salute dell’umanità connesse agli attuali modelli di benessere e di sviluppo.

Detto questo, è altrettanto vero che la medicina ha anche la possibilità di intercettare le conseguenze dello svantaggio socioeconomico e, senza pretendere di eliminarlo, di rendere meno gravi i suoi effetti sulla salute. Nella gran parte delle nazioni europee, dotati da sempre di un solido apparato di protezione sociale, questo è uno degli obiettivi che i sistemi sanitari si sono dati prima e più esplicitamente.

Gli interventi in ambito sanitario

Anche su questo versante del problema gli esempi più clamorosi vengono dai Paesi sottosviluppati. Secondo le organizzazioni internazionali due interventi attuabili esclusivamente in ambito sanitario – l’allattamento al seno e la reidratazione orale dei bambini colpiti da infezione intestinale –  ridurrebbero del 15% ognuno la mortalità infantile nel terzo mondo. Altri 6 interventi dello stesso tipo  – antibiotici per la sepsi neonatale e per la polmonite, zanzariere impregnate di insetticidi, alimentazione complementare, utilizzazione del trattamento antimalarico disponibile e somministrazione preventiva di zinco – diminuirebbero la mortalità nella misura del 5% ognuno. Questo elenco è la dimostrazione dell’efficacia raggiungibile da azioni di natura esclusivamente sanitaria e, per di più, poco costose. Per una loro realizzazione su vasta scala  sarebbe tuttavia necessario un sostegno esterno in grado di potenziare sistemi sanitari che, nelle aree mondiali più depresse, sono praticamente inesistenti. Questo potenziamento non c’è mai stato. Nei primi anni 2000 la cooperazione sanitaria internazionale è stata ripetutamente e solennemente sbandierata dai governi dei maggiori Paesi mondiali come un segnale di attenzione ai problemi dei sud del pianeta. Di fatto, però, le promesse fatte sono state mantenute soltanto in minima parte.

All’interno dei Paesi ricchi gli interventi medici capaci di attenuare gli effetti sanitari dello svantaggio economico sono più difficili da realizzare. Al di sopra di un certo livello di reddito, infatti, il costo dei programmi che si propongono di diminuire le disuguaglianze può essere molto alto; ancora prima è necessario capire che cosa fare, scegliendo a ragion veduta, tra le molte opzioni possibili, quelle più efficaci; ed è ancora più difficile coagulare attorno a iniziative di questo tipo quel consenso politico necessario in tutti i Paesi democratici ad avviare e gestire con successo progetti operativi importanti.

La situazione italiana

Per quanto riguarda l’Italia, uno degli esempi più significativi nel campo delle disuguaglianze di salute è quello della forbice nord-sud relativa alla sopravvivenza dei malati di tumore. Nell’ultimo periodo finora analizzato, quello che va dal 1990 al 1994, secondo i dati dei Registri Tumori italiani, a 5 anni dalla diagnosi la sopravvivenza per tutti i tipi di cancro era del 37% per gli uomini e del 56% per le donne. Rispetto al periodo precedente (1986-1990) il dato è migliorato di 6 punti percentuali: si tratta del massimo incremento mai registrato nel nostro Paese nel settore oncologico e riguarda tutte le Regioni della penisola. Ciononostante nel meridione, poich si partiva da dati di sopravvivenza nettamente inferiori e dal momento che i recenti progressi sono meno marcati che altrove, la distanza dai risultati ottenuti nelle Regioni settentrionali tende ad aumentare e per alcuni tipi di neoplasia è molto alta. Prendendo come punti di riferimento i dati migliori tra quelli registrati nel settentrione e i dati del Registro di Ragusa, le malate ancora in vita dopo 5 anni dalla diagnosi di tumore al seno sono l’85% al nord e il 70% a Ragusa; per i tumori del polmone i due dati sono rispettivamente del 15 e del 5%, per il tumore del colon-retto del 50 e del 40%. Queste differenze si commentano da sole.

Restano da esaminare i possibili interventi con cui il sistema sanitario potrebbe diminuire il divario, avvicinando la speranza di guarigione delle Regioni meridionali a quella del centro-nord. In primo luogo, quando la loro efficacia è provata, come nel caso del tumore della mammella e del collo dell’utero, andrebbero incrementati i programmi di screening obbligatori. Degli screening spontanei, infatti, usufruiscono soprattutto le persone di livello sociale medio-alto: al contrario, nelle zone geografiche in cui prevale un basso livello di informazione i risultati più soddisfacenti nella diagnosi precoce si ottengono attraverso programmi diffusi. Risultati migliori nel trattamento dei tumori si possono raggiungere anche con investimenti appropriati. Nelle regioni meridionali, in particolare, è documentabile una carenza di apparecchiature RMN e di quelle per la radioterapia: un investimento straordinario su queste tecnologie si rivelerebbe efficace. Andrebbe facilitata infine l’accessibilità ai servizi sanitari. Ancora oggi una alta percentuale di pazienti affetti da tumore e residenti nelle regioni meridionali del Paese si sottopone a lunghi trasferimenti pur di farsi curare nei centri medici del settentrione. I "viaggi della speranza" sono una scelta giustificata o nascono da mancanza di fiducia verso le istituzioni locali ? In ogni caso non giocano a favore di terapie che, come quello dei tumori, impongono percorsi clinici lunghi e complessi anche se disponibili vicino a casa. È molto probabile che la somma di questi provvedimenti avvicinerebbe i tassi di sopravvivenza dei tumori del meridione a quelli del centro-nord.

Quello dell’oncologia, in ogni caso, è soltanto un esempio. Vi sono molti altri settori in cui le disuguaglianze di salute diminuiranno oppure si aggraveranno secondo le iniziative che il sistema-salute saprà o non saprà adottare. Il Piano sanitario nazionale 2004-2007 e più chiaramente quello precedente, firmato dal ministro Bindi, elencavano la lotta alle disuguaglianze tra gli obiettivi della programmazione triennale. Ma anche in questo caso le dichiarazioni di principio valgono meno dei progetti operativi: e questi non sono soddisfacenti sia a livello nazionale che regionale. Anche il modo con cui verrà definito il federalismo sanitario, ormai in fase di avanzata costruzione, potrà rivelarsi un aiuto oppure un ostacolo al raggiungimento di una maggiore equità nel Paese.

Uno sguardo al futuro

È importante ribadire, infine, come il trend attuale sia quello di una forte accentuazione del divario esistente anche all’interno dei Paesi ricchi. Non soltanto gli studi italiani, ancora frammentari, ma le più autorevoli indagini internazionali confermano che nel breve-medio periodo, in mancanza di un cambio di direzione nella gestione del sistema-salute, le disuguaglianze e gli squilibri sanitari sono destinati ad approfondirsi. Può essere ricordata a questo proposito una delle ultime grandi indagini promosse in Inghilterra, uno dei Paesi europei che, con la Svezia, ha maggiore tradizione nello studio delle disuguaglianze. L’Acheson Report (1998) segnala tra l’altro come, a distanza di 70 anni dai primi rilievi effettuati, in Gran Bretagna il divario di mortalità tra i gruppi sociali più favoriti (i professionisti) e quelli più svantaggiati (i manovali) sia più che raddoppiato, passando da 1,2 a 2,9.

È del tutto evidente, infine, che i dati epidemiologici relativi all’equità sanitaria possano risultare, oltre che sorprendenti, scomodi. La loro lettura può infatti mandare in frantumi  molte convinzioni consolidate, fondate su esperienze personali, su luoghi comuni o su informazioni sbagliate: e non raramente consolatorie. Ma sempre di dati si tratta. Come dimenticarlo?

6 marzo 2006

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