Dell’incremento della mortalità nel 2015 rilevato dai dati ISTAT si discute ancora. È stato tutto chiarito o ci sono ancora dei punti oscuri?
Dalle prime sconcertanti notizie che provenivano dall’ultimo rapporto ISTAT, relative al forte incremento di mortalità osservato nel 2015 (circa 54.000 morti in più rispetto al 2014 pari a un incremento del 9,1%), credo che siamo in grado oggi di ricostruire un quadro abbastanza chiaro dell’accaduto. Questo anche grazie a un gruppo di lavoro istituito dal Ministero della Salute, composto da ricercatori ed esperti di diverse istituzioni (Ministero della Salute, ISTAT, ISS, Agenas, Regioni e Dipartimento di Epidemiologia del SSR del Lazio), che ha avuto il compito di effettuare analisi di approfondimento e fornire quindi elementi in grado di spiegare le cause del fenomeno. Vorrei comunque fare una premessa: nel 2015 diversi paesi europei hanno notificato un incremento della mortalità rispetto agli anni precedenti, tanto nel periodo invernale quanto nei mesi estivi. Un incremento spiegabile con almeno due fenomeni che si sono verificati in Europa nel 2015: un’epidemia influenzale particolarmente virulenta, probabilmente anche a causa della bassa efficacia del vaccino utilizzato, e un’ondata di calore di forte intensità e durata nei mesi di luglio e agosto. In Italia però c’è stato un altro effetto concomitante che ha potenziato l’azione di questi due fattori: un forte incremento negli anni della popolazione over 85, dovuto non solo al progressivo incremento della longevità, ma anche a fenomeni demografici riconducibili alle coorti di nati tra la prima guerra mondiale e gli anni immediatamente successivi, ossia: una diminuzione della natalità negli anni della guerra fu seguita da una ripresa della natalità nelle coorti di nascita successive (1920-1930), che poi si è tradotto in un forte incremento di popolazione molto anziana, osservato in anni più recenti (1).
Quindi questa “anomalia” avrebbe complicato l’interpretazione dei dati di mortalità osservati?
Direi di sì, è un fattore che ha complicato l’interpretazione dei dati ma che ha anche potenziato l’impatto delle condizioni a rischio che si sono verificate nel 2015. Se i dati demografici ISTAT sono veri, il fenomeno sembra innegabile e ha determinato almeno, all’inizio di questa vicenda, una sovrastima dell’incremento di mortalità osservato. Nel confrontare e interpretare le variazioni di mortalità tra anni è sempre importante tener conto di eventuali cambiamenti nella struttura per età della popolazione. Ma quando si confrontano anni vicini tra loro è difficile pensare che ci siano grandi differenze della struttura per età. Invece è proprio quello che è successo: negli ultimi anni c’è stato un forte aumento della popolazione over 80 e over 90 dovuto all’incremento demografico degli anni successivi alla grande guerra. Fenomeni analoghi dovremo aspettarceli anche associati al boom demografico osservato alla fine degli anni ‘40 e all’inizio degli anni ‘60.
Con queste premesse ci sono elementi nuovi che emergono da sistemi di sorveglianza della mortalità?
Al Dipartimento di Epidemiologia del Lazio disponiamo di un sistema di rilevazione tempestivo della mortalità in 32 città italiane che copre circa il 20% della popolazione totale nazionale. Si tratta del sistema di sorveglianza della Mortalità giornaliera (SiSMG) realizzato nell’ambito di un progetto CCM-Ministero della Salute. Attraverso questi dati abbiamo condotto un’analisi preliminare, basata sul confronto tra decessi osservati e attesi utilizzando come riferimento la serie storica del quinquennio precedente (baseline: aa 2009-2013). I risultati hanno confermato una mortalità più elevata nel 2015 dell’11% che si riduceva però al 6% quando si teneva conto dell’invecchiamento della popolazione (2). Questa prima analisi ha inoltre evidenziato nel 2015 una mortalità molto più elevata rispetto ai due anni precedenti (2013 e 2014) e una marcata stagionalità con incrementi nei mesi invernali ed estivi. Abbiamo quindi effettuato ulteriori analisi, utilizzando tassi standardizzati e analisi stratificate per classi di età che mostrano più chiaramente cosa è veramente successo. Considerando il numero di decessi, non c’è dubbio la mortalità nel 2015 è stata molto elevata in tutti i mesi dell’anno (figura 1, grafico A), ma confrontando i tassi standardizzati con il baseline il tasso di mortalità nella popolazione anziana è stato più elevato solo nei mesi di gennaio-febbraio e nel mese di luglio (figura 1, grafico B). Però il confronto della mortalità dei quattro anni più recenti conferma nel 2015 una mortalità significativamente più elevata di quella dei due anni precedenti (2013-2014) ma simile alla mortalità invernale del 2012 (figura 1, grafico C).
Quindi anni ad alta e bassa mortalità: come si spiegano queste differenze tra anni consecutivi?
Per spiegare le differenze di mortalità tra anni a bassa mortalità (2013, 2014) e anni ad elevata mortalità (2012-2015) bisogna far riferimento ai fattori più importanti che influenzano la stagionalità della mortalità, cioè all’esposizione a fattori meteorologici estremi e alle epidemie influenzali. Entrambi agiscono su sottogruppi di popolazione a maggior rischio, che definiamo fragili o meglio “suscettibili” per una ridotta capacità di difesa dell’organismo dovuta all’età avanzata e alla presenza di malattie croniche. La bassa mortalità osservata negli anni 2013 e 2014 è dovuta è attribuibile al fatto che in questi anni questi due fattori di rischio hanno inciso meno, mentre il 2012 e il 2015 sono stati anni di elevata esposizione: l’ondata di freddo dell’inverno 2012 e nel 2015 l’ondata di caldo e l’epidemia influenzale. In aggiunta, l’incremento di mortalità osservato nei primi mesi del 2015 può essere stato potenziato proprio dalla bassa mortalità dei due anni precedenti (2013 e 2014) che ha determinato un aumento del pool di suscettibili sul quale hanno agito in modo sinergico le esposizioni del 2015.
Figura 1. I grafici si riferiscono all’analisi della mortalità della popolazione molto anziana (> 90 anni). Il grafico A riporta il numero di decessi per mese nel 2015 (barra rossa) rispetto ai cinque anni precedenti (barra blu): è evidente il forte incremento del numero di decessi in tutti i mesi dell’anno. Il grafico B e il grafico C mostrano il confronto dei tassi standardizzati per età, sia rispetto al periodo 2009-2013 (grafico B) che rispetto ai singoli anni dal 2012 al 2014 (grafico C).
I dati di mortalità del 2015 fanno emergere fattori nuovi che dovranno essere considerati negli scenari futuri?
Il fatto più grave che si è verificato nel 2015 a mio giudizio è stato il picco di mortalità associato all’ondata di calore che si è verificata nel mese di luglio e nella prima settimana di agosto 2015. Vorrei sottolineare che in questo caso l’effetto è stato maggiore nelle età molto anziane (over80) ma è stato significativo anche nelle fasce di età più giovani (55-64, 65-74, 75-84). Tale effetto è in controtendenza con gli anni precedenti che avevano fatto registrare una diminuzione della mortalità estiva ed evidenzia la necessità di mantenere alta l’attenzione su questo importante fattore di rischio anche perché gli scenari di cambiamenti climatici indicano che nei prossimi anni le ondate di calore rappresenteranno uno dei principali rischi per la salute delle popolazioni dei paesi del sud Europa come l’Italia.
Quali sono gli interventi di prevenzione che le istituzioni dovrebbero potenziare, o mettere in atto per ridurre in futuro eventi come quelli osservati nel 2015?
In Italia sono disponibili sistemi di sorveglianza della salute adeguati ma manca forse una regia nazionale che consenta, di riconoscere in tempi rapidi “ un evento sanitario eccezionale” e di mettere in atto interventi di risposta immediata. Per quanto riguarda gli interventi di prevenzione relativi agli effetti delle ondate di caldo, grazie al Piano Nazionale di prevenzione del Ministero della Salute, sono già in atto nella maggior parte delle città italiane, ma devono essere potenziati perché i fenomeni estremi saranno sempre più frequenti ed intensi e la popolazione a rischio è in forte aumento. Le ondate di freddo si verificano raramente nel nostro paese ma l’evento del 2012 ha messo in evidenza che siamo impreparati ad affrontare queste emergenze e che l’impatto sulla salute può essere anche molto grave. Credo che anche l’eccesso di mortalità causato dell’epidemia influenzale 2014-2015 non debba essere sottovalutato: nel nostro Paese la copertura vaccinale è bassa ed i programmi di vaccinazione antinfluenzale vanno potenziati soprattutto nelle fasce di popolazione per cui è raccomandata (soggetti a rischio per età avanzata o per patologie croniche).
Cosa abbiamo imparato da questo evento?
Che sicuramente occorre migliorare la tempestività dei sistemi di monitoraggio degli eventi sanitari (stiamo ancora discutendo di cosa è successo oltre un anno fa!). I dati di mortalità rappresentano uno degli indicatori più sensibili per il monitoraggio dello stato di salute della popolazione, ma sistemi gestiti da enti diversi devono essere integrati affinché siano garantite la completezza, la qualità e la tempestività dei dati, come pure la condivisione dei metodi di analisi e di interpretazione statistica. Il 2015 è stato un anno di elevata mortalità in confronto al 2013 e 2014 ma in linea con la mortalità dei cinque anni precedenti: bisogna sempre dichiarare quali confronti e quale metodo stiamo utilizzando e spiegarne le ragioni. Bisogna poi migliorare la comunicazione: la diffusione di dati senza una corretta e documentata interpretazione è inutile e dannosa poiché può generare allarmi e valutazioni distorte.
Bibliografia
- Cislaghi C, Costa G, Rosano A. Una strage o solo un dato statistico? Il surplus di decessi nel 2015. Epidemiol Prev 2016; 40: 9-11.
- Michelozzi P, de’ Donato F, Schortichini M, et al. Sull’incremento della mortalità in Italia nel 2015: analisi della mortalità stagionale nelle 32 città del Sistema di sorveglianza della mortalità giornaliera. Epidemiol Prev 2016; 40: 22-8.
In primo piano
Fare i conti con i dati
Dell’incremento della mortalità nel 2015 rilevato dai dati ISTAT si discute ancora. È stato tutto chiarito o ci sono ancora dei punti oscuri?
Dalle prime sconcertanti notizie che provenivano dall’ultimo rapporto ISTAT, relative al forte incremento di mortalità osservato nel 2015 (circa 54.000 morti in più rispetto al 2014 pari a un incremento del 9,1%), credo che siamo in grado oggi di ricostruire un quadro abbastanza chiaro dell’accaduto. Questo anche grazie a un gruppo di lavoro istituito dal Ministero della Salute, composto da ricercatori ed esperti di diverse istituzioni (Ministero della Salute, ISTAT, ISS, Agenas, Regioni e Dipartimento di Epidemiologia del SSR del Lazio), che ha avuto il compito di effettuare analisi di approfondimento e fornire quindi elementi in grado di spiegare le cause del fenomeno. Vorrei comunque fare una premessa: nel 2015 diversi paesi europei hanno notificato un incremento della mortalità rispetto agli anni precedenti, tanto nel periodo invernale quanto nei mesi estivi. Un incremento spiegabile con almeno due fenomeni che si sono verificati in Europa nel 2015: un’epidemia influenzale particolarmente virulenta, probabilmente anche a causa della bassa efficacia del vaccino utilizzato, e un’ondata di calore di forte intensità e durata nei mesi di luglio e agosto. In Italia però c’è stato un altro effetto concomitante che ha potenziato l’azione di questi due fattori: un forte incremento negli anni della popolazione over 85, dovuto non solo al progressivo incremento della longevità, ma anche a fenomeni demografici riconducibili alle coorti di nati tra la prima guerra mondiale e gli anni immediatamente successivi, ossia: una diminuzione della natalità negli anni della guerra fu seguita da una ripresa della natalità nelle coorti di nascita successive (1920-1930), che poi si è tradotto in un forte incremento di popolazione molto anziana, osservato in anni più recenti (1).
Quindi questa “anomalia” avrebbe complicato l’interpretazione dei dati di mortalità osservati?
Direi di sì, è un fattore che ha complicato l’interpretazione dei dati ma che ha anche potenziato l’impatto delle condizioni a rischio che si sono verificate nel 2015. Se i dati demografici ISTAT sono veri, il fenomeno sembra innegabile e ha determinato almeno, all’inizio di questa vicenda, una sovrastima dell’incremento di mortalità osservato. Nel confrontare e interpretare le variazioni di mortalità tra anni è sempre importante tener conto di eventuali cambiamenti nella struttura per età della popolazione. Ma quando si confrontano anni vicini tra loro è difficile pensare che ci siano grandi differenze della struttura per età. Invece è proprio quello che è successo: negli ultimi anni c’è stato un forte aumento della popolazione over 80 e over 90 dovuto all’incremento demografico degli anni successivi alla grande guerra. Fenomeni analoghi dovremo aspettarceli anche associati al boom demografico osservato alla fine degli anni ‘40 e all’inizio degli anni ‘60.
Con queste premesse ci sono elementi nuovi che emergono da sistemi di sorveglianza della mortalità?
Al Dipartimento di Epidemiologia del Lazio disponiamo di un sistema di rilevazione tempestivo della mortalità in 32 città italiane che copre circa il 20% della popolazione totale nazionale. Si tratta del sistema di sorveglianza della Mortalità giornaliera (SiSMG) realizzato nell’ambito di un progetto CCM-Ministero della Salute. Attraverso questi dati abbiamo condotto un’analisi preliminare, basata sul confronto tra decessi osservati e attesi utilizzando come riferimento la serie storica del quinquennio precedente (baseline: aa 2009-2013). I risultati hanno confermato una mortalità più elevata nel 2015 dell’11% che si riduceva però al 6% quando si teneva conto dell’invecchiamento della popolazione (2). Questa prima analisi ha inoltre evidenziato nel 2015 una mortalità molto più elevata rispetto ai due anni precedenti (2013 e 2014) e una marcata stagionalità con incrementi nei mesi invernali ed estivi. Abbiamo quindi effettuato ulteriori analisi, utilizzando tassi standardizzati e analisi stratificate per classi di età che mostrano più chiaramente cosa è veramente successo. Considerando il numero di decessi, non c’è dubbio la mortalità nel 2015 è stata molto elevata in tutti i mesi dell’anno (figura 1, grafico A), ma confrontando i tassi standardizzati con il baseline il tasso di mortalità nella popolazione anziana è stato più elevato solo nei mesi di gennaio-febbraio e nel mese di luglio (figura 1, grafico B). Però il confronto della mortalità dei quattro anni più recenti conferma nel 2015 una mortalità significativamente più elevata di quella dei due anni precedenti (2013-2014) ma simile alla mortalità invernale del 2012 (figura 1, grafico C).
Quindi anni ad alta e bassa mortalità: come si spiegano queste differenze tra anni consecutivi?
Per spiegare le differenze di mortalità tra anni a bassa mortalità (2013, 2014) e anni ad elevata mortalità (2012-2015) bisogna far riferimento ai fattori più importanti che influenzano la stagionalità della mortalità, cioè all’esposizione a fattori meteorologici estremi e alle epidemie influenzali. Entrambi agiscono su sottogruppi di popolazione a maggior rischio, che definiamo fragili o meglio “suscettibili” per una ridotta capacità di difesa dell’organismo dovuta all’età avanzata e alla presenza di malattie croniche. La bassa mortalità osservata negli anni 2013 e 2014 è dovuta è attribuibile al fatto che in questi anni questi due fattori di rischio hanno inciso meno, mentre il 2012 e il 2015 sono stati anni di elevata esposizione: l’ondata di freddo dell’inverno 2012 e nel 2015 l’ondata di caldo e l’epidemia influenzale. In aggiunta, l’incremento di mortalità osservato nei primi mesi del 2015 può essere stato potenziato proprio dalla bassa mortalità dei due anni precedenti (2013 e 2014) che ha determinato un aumento del pool di suscettibili sul quale hanno agito in modo sinergico le esposizioni del 2015.
Figura 1. I grafici si riferiscono all’analisi della mortalità della popolazione molto anziana (> 90 anni). Il grafico A riporta il numero di decessi per mese nel 2015 (barra rossa) rispetto ai cinque anni precedenti (barra blu): è evidente il forte incremento del numero di decessi in tutti i mesi dell’anno. Il grafico B e il grafico C mostrano il confronto dei tassi standardizzati per età, sia rispetto al periodo 2009-2013 (grafico B) che rispetto ai singoli anni dal 2012 al 2014 (grafico C).
I dati di mortalità del 2015 fanno emergere fattori nuovi che dovranno essere considerati negli scenari futuri?
Il fatto più grave che si è verificato nel 2015 a mio giudizio è stato il picco di mortalità associato all’ondata di calore che si è verificata nel mese di luglio e nella prima settimana di agosto 2015. Vorrei sottolineare che in questo caso l’effetto è stato maggiore nelle età molto anziane (over80) ma è stato significativo anche nelle fasce di età più giovani (55-64, 65-74, 75-84). Tale effetto è in controtendenza con gli anni precedenti che avevano fatto registrare una diminuzione della mortalità estiva ed evidenzia la necessità di mantenere alta l’attenzione su questo importante fattore di rischio anche perché gli scenari di cambiamenti climatici indicano che nei prossimi anni le ondate di calore rappresenteranno uno dei principali rischi per la salute delle popolazioni dei paesi del sud Europa come l’Italia.
Quali sono gli interventi di prevenzione che le istituzioni dovrebbero potenziare, o mettere in atto per ridurre in futuro eventi come quelli osservati nel 2015?
In Italia sono disponibili sistemi di sorveglianza della salute adeguati ma manca forse una regia nazionale che consenta, di riconoscere in tempi rapidi “ un evento sanitario eccezionale” e di mettere in atto interventi di risposta immediata. Per quanto riguarda gli interventi di prevenzione relativi agli effetti delle ondate di caldo, grazie al Piano Nazionale di prevenzione del Ministero della Salute, sono già in atto nella maggior parte delle città italiane, ma devono essere potenziati perché i fenomeni estremi saranno sempre più frequenti ed intensi e la popolazione a rischio è in forte aumento. Le ondate di freddo si verificano raramente nel nostro paese ma l’evento del 2012 ha messo in evidenza che siamo impreparati ad affrontare queste emergenze e che l’impatto sulla salute può essere anche molto grave. Credo che anche l’eccesso di mortalità causato dell’epidemia influenzale 2014-2015 non debba essere sottovalutato: nel nostro Paese la copertura vaccinale è bassa ed i programmi di vaccinazione antinfluenzale vanno potenziati soprattutto nelle fasce di popolazione per cui è raccomandata (soggetti a rischio per età avanzata o per patologie croniche).
Cosa abbiamo imparato da questo evento?
Che sicuramente occorre migliorare la tempestività dei sistemi di monitoraggio degli eventi sanitari (stiamo ancora discutendo di cosa è successo oltre un anno fa!). I dati di mortalità rappresentano uno degli indicatori più sensibili per il monitoraggio dello stato di salute della popolazione, ma sistemi gestiti da enti diversi devono essere integrati affinché siano garantite la completezza, la qualità e la tempestività dei dati, come pure la condivisione dei metodi di analisi e di interpretazione statistica. Il 2015 è stato un anno di elevata mortalità in confronto al 2013 e 2014 ma in linea con la mortalità dei cinque anni precedenti: bisogna sempre dichiarare quali confronti e quale metodo stiamo utilizzando e spiegarne le ragioni. Bisogna poi migliorare la comunicazione: la diffusione di dati senza una corretta e documentata interpretazione è inutile e dannosa poiché può generare allarmi e valutazioni distorte.
Bibliografia