Sarà il chairman di Medinfo 2004, il convegno della International Medical Informatics Association (IMIA): quali sono le sfide dell’informatica e dell’intelligenza artificiale in medicina?

È importante partire dalle sfide che la società stessa pone oggi alla medicina e, soprattutto, alle organizzazioni sanitarie. La ricerca in Informatica medica ha senso solo se può cambiare la pratica clinica in modo che la cura dei pazienti sia sempre più giustificata da solide evidenze scientifiche e cliniche. L’obiettivo da perseguire è, quindi, quello di garantire una cura dei pazienti basata su evidenze derivate da studi clinici randomizzati e controllati, e condotti valutando il rapporto costo-efficacia dei processi di gestione dei pazienti. Le nuove procedure diagnostiche o terapeutiche dovrebbero, quindi, entrare nella pratica clinica solo dopo che la loro superiore efficacia sia stata dimostrata da rigorose indagini scientifiche. Le risorse disponibili, poich limitate, devono essere utilizzate nel modo più “razionale” possibile e, in questa direzione, le Tecnologie dell’Informazione e della Comunicazione (ITC) assumono un ruolo strategico per l’aiuto che possono fornire agli operatori sanitari nel difficile compito di pianificare ogni giorno la cura migliore per ogni paziente, a partire dalle conoscenze mediche e dalle risorse disponibili.

Il titolo del convegno è particolarmente significativo: Building High Performance Health Care Organizations…

Infatti evidenzia l’altro importante obiettivo dell’Informatica medica: spostare l’enfasi dalla performance del singolo medico a quella dell’intera organizzazione. Se si considera la storia dell’Intelligenza artificiale in Medicina negli Ottanta si osserva che essa era prevalentemente finalizzata a costruire sistemi in grado aiutare il singolo operatore sanitario a prendere decisioni ottimali senza tener conto dell’organizzazione sanitaria in cui operava.
Oggi è chiaro che non è più la decisione individuale il punto critico, ma la decisione “collettiva” dell’organizzazione sanitaria che è responsabile dei processi di cura del paziente. Non si tratta, quindi, di supportare l’esperto che, per definizione, dovrebbe essere in grado di prendere decisioni ottimali, ma è necessario fare in modo che l’intera organizzazione, e in particolare il gruppo di operatori sanitari (medici, tecnici, infermieri) che collabora allo sviluppo del processo di cura di un paziente, complessivamente prenda decisioni giustificate dall’attuale sviluppo delle conoscenze mediche.

Il problema si complica, quindi?

E diventa estremamente interessante sia sul piano della ricerca di base sia sul piano della ricerca applicata perché dovrebbe portare a cure più efficaci nei confronti del paziente, dal momento che tutti coloro che operano all’interno dei processi di cura dovrebbero essere in grado di utilizzare al meglio le conoscenze mediche oggi disponibili. Nel convegno MEDINFO 2004 le aree definite come fondamentali sono quelle relative al Knowledge Management (1), cioè la gestione delle conoscenze, agli Human and Organizational Issues, cioè tutti gli aspetti organizzativi e di interazione dei professionisti medici mediante sistemi informativi sanitari innovativi, e ai sistemi di gestione di terminologie e di ontologie. Le nuove strategie, infatti, riguardano principalmente la gestione delle conoscenze mediche e dei processi di comunicazione e il lavoro collaborativo all’interno di organizzazione complesse come sono quelle sanitarie. In modo provocatorio si potrebbe dire che la gestione delle informazioni cliniche è necessaria ma non più sufficiente.

Con l’applicazione dell’Intelligenza artificiale alla medicina si passa da sistemi che hanno permesso l’archiviazione e la condivisione di dati e informazioni, a sistemi che supportano i processi di diagnosi, valutazioni cliniche, pianificazione delle terapie, monitoraggio domiciliare… come è possibile la gestione di conoscenze all’interno di un’architettura così complessa?

Occorre definire le nuove funzionalità che i Sistemi Informativi Sanitari (SIS) del futuro dovranno mettere a disposizione dei loro utenti. L’IMIA ha promosso a questo scopo numerosi convegni e workshop cui hanno partecipato ricercatori di Informatica medica e i principali produttori mondiali di SIS allo scopo di definire obiettivi, metodi e tecnologie per il progetto, lo sviluppo e la valutazione dei SIS futuri. L’obiettivo fondamentale è produrre sistemi per la gestione delle risorse delle organizzazioni sanitarie e mettere a disposizione le informazioni e le conoscenze mediche nel momento giusto, per la persona giusta, nel modo giusto ed al costo giusto. Questo per favorire lo sviluppo di processi decisionali dove tutti possano fornire il proprio contributo sulla base delle proprie competenze e ruoli nell’organizzazione e, dunque, per aumentare la performance dell’organizzazione nell’interesse dei pazienti e della società. In medicina esistono le linee-guida che costituiscono fondamentali sorgenti di conoscenze. Esse infatti descrivono cosa è meglio fare nelle diverse situazioni cliniche e rappresentano il risultato dello sforzo delle società scientifiche internazionali di tradurre le conoscenze derivate dalla ricerca biomedica in informazioni pratiche da applicare immediatamente e facilmente nei processi di cura dei pazienti.

Ritiene siano documenti essenziali per rappresentare e diffondere conoscenze mediche basate su evidenze scientifiche?

Esse si sono dimostrate utili per migliorare l’efficacia delle cure, senza aumentarne il costo; nascono con l’obiettivo di ridurre la variabilità dei trattamenti in pazienti simili, gli sprechi di risorse o gli errori indotti da comportamenti degli operatori sanitari non giustificati in base alle attuali conoscenze mediche. L’adozione di una linea-guida per gestire i pazienti permette di acquisire fondamentali evidenze circa la sua efficacia clinica e, quando si renda necessario, di procedere ad una sua sistematica revisione per aggiornarla in funzione del continuo avanzamento del sapere.

Cosa cambia con l’introduzione di linee-guida automatizzate?

Molte società scientifiche mettono a disposizione queste linee-guida come documenti multimediali reperibili nei siti specializzati e autorizzati a diffonderle, il salto di qualità risiede nel passare da questa rappresentazione all’utilizzo nella pratica clinica, mentre si decide e si opera sul proprio paziente. Tra i problemi che riguardano il Knowledge Management c’è quello di favorire un utilizzo da parte degli operatori sanitari sempre più aderente, in termini di decisioni mediche, alle linee-guida disponibili. Per fare questo occorre che i SIS incorporino sistemi di aiuto alla decisione che siano facilmente utilizzabili, per creare un’intelligenza collettiva che offra la possibilità di utilizzare le sorgenti di conoscenza oggi disponibili.

Una gestione delle conoscenze efficace all’interno delle organizzazioni sanitarie tenendo conto delle diverse competenze e ruoli dei diversi operatori sanitari: un obiettivo ambizioso?

Per fronteggiare un progetto così ambizioso è necessario considerare alcuni fondamentali problemi metodologici.
Le teorie ontologiche ed epistemologiche, ad esempio, che permettono di rappresentare e creare conoscenze che possano integrarsi tra loro. Poi le teorie socio-organizzative, che consentono di analizzare gli attuali processi di lavoro all’interno delle organizzazioni sanitarie e sviluppare sistemi sempre più efficienti di supporto al lavoro collaborativo. Le teorie socio-cognitive che indicano come un agente umano riesca ad interagire e comunicare con altri agenti utilizzando il SIS della propria o altrui organizzazione. Un aspetto questo che permette di coinvolgere i cittadini nei processi di prevenzione e cura, attraverso sistemi di comunicazione basati su adeguati modelli psico-cognitivi.

Un paziente sempre più attivo nel processo di cura?

È necessario instaurare un dialogo con il cittadino o con il paziente per meglio motivarlo a seguire certi trattamenti perché ne percepisce l’efficacia in termini di salute individuale. Il paziente deve essere consapevole sia dei rischi che corre sia delle possibilità che le metodologie e tecnologie mediche (2) oggi disponibili possono fornire per mantenere o migliorare il suo stato di salute. Bilanciando tra loro questi elementi dovrebbe emergere un piano terapeutico che il cittadino consapevolmente adotta perché lo ritiene utile per migliorare il suo stato di salute.

Non trascurando la valutazione dei costi?

È necessario dimostrare che il processo di cura scelto per ogni paziente sia efficiente in termini di risorse che richiede di utilizzare ma, soprattutto, efficace in termini di risultati medici. In questo senso le teorie di Economia sanitaria sono necessarie per valutare, sia a livello centrale sia periferico, le prestazioni delle organizzazioni sanitarie in uno scenario più complesso rispetto al passato.

Cosa intende?

Il dibattito non può più limitarsi ad analizzare le reazioni della classe medica circa le decisioni prese da un sistema sanitario nazionale nell’allocare le risorse disponibili, ma deve coinvolgere l’intera società che deve poter contribuire alla definizione di obiettivi, priorità e qualità dei servizi sanitari loro offerti. Questo perché non è più il singolo medico che accetta, ma è l’organizzazione che sceglie tra i modelli di processi e certifica la qualità del servizio che offre al paziente. La qualità deve essere valuta in termini di appropriatezza dei processi di cura e dei risultati ottenuti. L’Informatica medica può mettere a disposizione gli strumenti e i metodi più efficaci per perseguire questo obiettivo di grande rilevanza sociale.

Ma come si concilia l’uso di questi innovativi SIS all’interno in un dominio come la medicina che non si può definire come una scienza esatta?

Proprio per questo è importante riuscire a separare i due ambiti: quello delle conoscenze certe e quello delle conoscenze che richiedono ulteriori conferme, lasciando a studi successivi il compito di aumentare le prime e ridurre sempre di più le seconde. Una delle questioni che l’Informatica medica deve affrontare è quella di rappresentare e gestire i diversi tipi di conoscenze, sia quelle esplicite sia quelle tacite (acquisite dagli individui nello svolgimento delle attività connesse alla propria pratica e basate sulle conoscenze esplicite esistenti). La sfida è, infatti, anche quella di realizzare sistemi di supporto alle decisioni che permettano la continua conversione delle conoscenze tacite in conoscenze esplicite, il tutto all’interno di complessi processi sociali di collaborazione tra molti individui. Si tratta di un processo dinamico continuo che deve avvenire all’interno di una comunità di individui dove la condivisione di esperienze permetta di evidenziare quali sono le conoscenze tacite che meritano di essere esplicitate e quindi diffuse.

Un processo dinamico per gestire l’evoluzione delle conoscenze, quindi?

Un primo aspetto da gestire è la rapidità con cui evolvono le conoscenze legate ai processi di cura. Questa è data sia dai continui progressi della ricerca medica sia dalle esperienze che ciascun operatore sanitario sviluppa usando le conoscenze esplicite disponibili: qualunque linea-guida nel momento in cui viene utilizzata mostra i suoi limiti che forniscono lo stimolo ad espandere le conoscenze esplicite. Un secondo aspetto è legato al continuo aggiornamento delle conoscenze: una linea-guida, infatti, deve essere rivista ogni quattro o cinque anni. Se l’aggiornamento delle conoscenze deve essere garantito da qualificati organismi nazionali e internazionali, c’è bisogno di sistemi di gestione delle conoscenze che permettano una modifica immediata delle linee-guida per consentire ai singoli decisori di adeguarsi alle nuove indicazioni. Detto questo, è comprensibile come per l’Informatica medica l’enfasi si sposti su come organizzare i processi di cura (3) in modo che le nuove indicazioni siano immediatamente disponibili nel momento in cui si deve agire nell’interesse del paziente.

Tuttavia non mancano le questioni aperte. L’European Society of Cardiology (ESC), ad esempio, ha realizzato un software per la valutazione del rischio cardiovascolare che renderebbe più efficaci i programmi di prevenzione delle malattie cardiovascolari, favorendo in particolare l’ottimale implementazione delle linee-guida nella pratica clinica. Ma le diverse carte del rischio offrono valutazioni comparabili per lo stesso paziente?

Un esempio piuttosto esplicativo è fornito dai risultati di una nostra ricerca (4) in fase di pubblicazione, realizzata nel contesto della gestione dell’ictus, ma valida anche nell’ambito dell’ipertensione. Avendo a disposizione molti calcolatori che permettono di calcolare il rischio cardiovascolare, ci siamo chiesti se i livelli del rischio predetti dai diversi strumenti fossero comparabili. Confrontando i diversi calcolatori ci siamo resi conto che si basavano su studi statistici di popolazioni molto differenti, utilizzando variabili predittive e metodi d’analisi molto diversi, e, quindi, fornivano risultati discordanti tra loro. Per alcuni tipi di pazienti le predizioni sono del tutto inaccettabili e questo può indurre costi ingiustificati. Un problema che il Ministero della Salute dovrebbe porsi analizzando quanto i diversi calcolatori di rischio cardiovascolare usati dai medici influiscano sulle spesa sanitaria, spesso aumentandola senza alcun motivo. Il dubbio legittimo è che dietro i costi aumentati ci siano altri interessi: basti pensare che molti dei calcolatori distribuiti ai medici di medicina generale sono forniti dalle case farmaceutiche e tendono a sovrastimare il rischio.

Come si orienta il medico nella scelta?

Una possibilità è offerta dal Progetto Cuore, un’iniziativa dell’Istituto Superiore di Sanità che ha creato uno strumento per ricalcolare il rischio sulla popolazione italiana a partire dal Framingham Score, il più accreditato metodo per la valutazione del rischio, basato sui dati di uno studio molto serio, durato a lungo, ma che purtroppo, però, è stato realizzato su dati relativi alla popolazione americana. Il Progetto Cuore che ha creato questo adattamento, ne cura gli aggiornamenti.

Un riferimento condiviso, basato su evidenze…

Il mio auspicio è che il medico di base non possa utilizzare calcolatori del rischio cardiovascolare diversi da quelli forniti da enti sanitari autorizzati. Questo potrebbe costituire un esempio mirabile di come si possa ottimizzare l’uso di risorse pubbliche nell’interesse del cittadino. Occorre utilizzare le conoscenze più recenti sugli effetti dei farmaci e le conoscenze sull’evoluzione dello stato di salute di pazienti trattati e non in termini di sviluppo di malattie cardiovascolari. È necessario creare uno strumento, condiviso e validato a livello nazionale al quale tutti i medici di medicina di base e gli operatori sanitari dovrebbero fare riferimento. Con il vantaggio aggiuntivo di aumentare le conoscenze sulla popolazione italiana in termini di efficacia della cura e di contenimento dei costi.

Telemedicina e dintorni: in che modo si può parlare di consulto basato sulle prove di efficacia quando è la macchina a fornire supporto alla decisione clinica?

Si tratta di un settore che attira l’attenzione di molti, anche se purtroppo i risultati non sono ancora quelli attesi. Un sistema di telemedicina va visto come un supporto al dialogo medico-paziente. Nella nostra esperienza con i sistemi di gestione di pazienti diabetici e ipertesi nell’ambito di alcuni progetti finanziati dall’Unione Europea abbiamo osservato che chi utilizza questi sistemi richiede un dialogo con il medico curante ancora più intenso di quello usuale: al paziente si richiede l’impegno a fornire continue informazioni sul suo stato di salute per ricevere indicazioni su come modificare la propria terapia per migliorarne l’efficacia. Il dialogo si sviluppa attraverso visite virtuali utilizzando il sistema di telemedicina e visite tradizionali, rinforzando la consapevolezza e la convinzione del paziente circa l’efficacia delle cure suggerite. Questo tipo di sistemi si muovono nella direzione di migliorare la comunicazione medico-paziente completandola e rendendola sempre più efficace. Inoltre, non è mai il sistema a fornire automaticamente le risposte, ma il medico curante, aiutato dal sistema nell’analisi dei suoi dati e nella formulazione delle indicazioni terapeutiche.

Quale sforzo è richiesto per muoversi in questa direzione?

Non lanciare per puri motivi di marketing aziendale servizi di telemedicina se non ne è valutata e garantita la qualità e l’efficacia per i pazienti. Esiste una pressione perché si vendano tecnologie, ma questo ha un senso purch si usino bene e purch l’organizzazione sanitaria coinvolta sia in grado di erogarle in modo efficiente ed efficace nell’interesse del paziente.

Nessuna resistenza da parte del paziente?

Non esiste nessun tipo di fobia da parte del malato, purch gli si mettano a disposizione strumenti di comunicazione adeguati alle loro capacità di usarli da casa. Nel caso di pazienti diabetici o ipertesi è chiaro che essi comprendono immediatamente i numerosi vantaggi che possono derivare dall’uso di sistemi di telemedicina. La sfida quindi torna a porsi a chi offre questi servizi: deve essere chiaro che chi analizza questi dati è il medico scelto dal paziente e non un operatore anonimo di un Call Center (la firma elettronica può essere uno strumento che permette di autenticare l’identità di chi fornisce le risposte; la questione della privacy che è certo un problema importante, è sicuramente superabile). Molto più importante è la necessità di fornire un servizio che si possa dimostrare efficace e sia percepito utile dal paziente, poich verifica l’efficacia delle terapia cui si sottopone e ottiene rapidamente risposte ai suoi quesiti senza doversi sottoporre ad estenuanti ricerche del proprio medico curante.

Tra i progetti del vostro gruppo troviamo l’M2DM: assistenza domiciliare al paziente diabetico attraverso gli strumenti della telemedicina…

Previo accordo sulle modalità di erogazione di questi servizi, quella della telemedicina è una strada perseguibile che offre diverse possibilità. Nel campo della diabetologia (5) esistono oggi diversi sensori per la misurazione delle variabili di interesse clinico che permettono al paziente di essere monitorato senza la necessità di doversi recare continuamente in ospedale per il controllo della glicemia. Tuttavia, anche in questi casi, se deve essere lasciata la più ampia libertà nella scelta dei sensori, nello stesso tempo si deve essere autonomi rispetto alle strategie di marketing dei produttori di questi sensori: il servizio di telemedicina va organizzato e certificato dalla struttura sanitaria responsabile della cura del paziente.

21 aprile 2004

Per saperne di più…

MEDINFO 2004
September 7-11, 2004 San Francisco, California
Building High Performance Health Care Organizations: Biomedical Informatics for Enhancing Healthcare, Research and Education

1. Stefanelli M.
   Knowledge management to support performance-based medicine Methods Inf Med 2002; 41: 36-43
2. Stefanelli M.
   The role of methodologies to improve efficiency and effectiveness of care delivery processes for the year 2013 Int J Med Inf 2002; 66 (1-3): 39-44
3. Stefanelli M.
   Knowledge management in health care organizations. Invited paper to appear on the Handkook of Medical Informatics (2004).
4. Panzarasa S, Maddè S, Quaglini S, Pistarini C, Stefanelli M.
   Evidence-based careflow management systems: the case of post-stroke rehabilitation, J Biomed Inform 2002; 35: 123-139
5. Quaglini S, Stefanelli M, Boiocchi L, Campari F, Cavallini A, Micieli G.
   Cardiovascular Risk Calculators: Understanding Differences and Realising Economic Implications, Int J Med Inf (in press)
6. Bellazzi R, Arcelloni M, Bensa G, et al.
   Design, methods, and evaluation directions of a multi-access service for the management of diabetes mellitus patients, Diabetes Technol Ther 2003; 5 (4): 621-9