Introduzione

Nel corso dell’ultimo decennio sono emersi due fenomeni che stanno condizionando la svolta culturale, economica ed organizzativa della sanità del terzo millennio:

1. la crescita pressoché esponenziale del volume e della complessità dell’informazione biomedica ^[1], che ha reso sempre più gravoso il compito dell’aggiornamento professionale per il singolo medico, alimentando l’incertezza della pratica clinica ^[2];
2. i costi sempre crescenti della sanità, che obbligano il medico a compiere scelte difficili per erogare un’assistenza di qualità rispettando i criteri di efficienza aziendale ^[3].

In questo clima sono emersi i difetti del modello tradizionale di “fare ed insegnare l’arte della Medicina” ^[4] e si è affermato il movimento dell’evidence-based medicine (EBM) ^[4], secondo il quale la competenza culturale ^[5], attraverso l’uso appropriato della letteratura biomedica, costituisce un elemento indispensabile per erogare qualunque prestazione sanitaria.

L’EBM, integrando l’esperienza del medico e le preferenze del paziente con i migliori risultati della ricerca clinica ^[6], rappresenta di fatto una valida soluzione ^[3] per indirizzare la distribuzione delle risorse disponibili e mantenere contemporaneamente efficiente ed efficace l’assistenza sanitaria ^[7].

La pratica dell’EBM prevede che ogni medico sia indipendente nella ricerca, interpretazione ed applicazione delle evidenze scientifiche alla pratica quotidiana ^[8], e che pertanto sviluppi competenze adeguate per utilizzare i nuovi mezzi d’informazione biomedica ^[9].
In particolare, esiste grande interesse per le risorse che il fenomeno Internet può offrire alla ricerca, alla formazione permanente e soprattutto all’assistenza sanitaria ^[10-14].

Considerato che le maggiori riviste internazionali sono fornite di una propria pagina web ^[15-18], abbiamo realizzato una biblioteca virtuale per consultare in tempo reale la letteratura biomedica, utilizzando i numerosi servizi gratuiti offerti on-line.

Materiali e metodi

Nel modello di lavoro seguito si è privilegiata la qualità dell’informazione rispetto alla sua esaustività, per cui si sono selezionate solo 20 riviste in relazione ai seguenti fattori: il carattere eminentemente clinico ^[19], la loro importanza in relazione all’impact factor che, nonostante i numerosi limiti ^[20] e le potenzialità di miglioramento^[21], rimane sempre un punto di riferimento del mondo editoriale; gli interessi specifici degli autori che operano in un reparto di Medicina Interna (Tab. I).

Indirizzi URL delle riviste biomediche selezionate:

ACP Journal Club
American Journal of Medicine
Annals of Internal Medicine
Archives of Internal Medicine
Arthritis and Rheumathism
British Medical Journal
Canadian Medical Association Journal
ChestCirculationDiabetes Care
Evidence-Based Medicine
Gastroenterology
Hepatology
JAMA
Journal of General Internal Medicine
Journal of Internal Medicine
Lancet
Mayo Clinic Proceedings
Medicine
New England Journal of Medicine

I periodici che meglio soddisfano tali criteri sono le riviste core periodicamente esaminate dal comitato editoriale di ACP Journal Club ^[22]: American Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, Archives of Internal Medicine, British Medical Journal, Circulation, Diabetes Care, Gastroenterology, Journal of General Internal Medicine, Journal of Internal Medicine, Journal of the American Medical Association, Lancet, New England Journal of Medicine.
A queste si è aggiunto Arthritis and Rheumathism, Chest, Medicine, Canadian Medical Association Journal, Hepatology, Mayo Clinic Proceedings oltre che le due pubblicazioni secondarie ACP Journal Club ed Evidence-Based Medicine.

Si è ricercata la home page di ciascuna rivista in due momenti.

Innanzitutto si sono consultati i principali siti che, organizzando le risorse biomediche su Internet, forniscono elenchi di riviste biomediche disponibili on-line; quindi per identificare i periodici non inclusi in tali liste si sono utilizzati i comuni motori di ricerca.
Verificata la presenza delle riviste su Internet, si è esplorata ciascuna home-page per analizzare i servizi offerti:

1. la completezza dell’indice di ciascun fascicolo;
2. la disponibilità di abstracts e di articoli integrali;
3. l’esistenza di un archivio storico delle riviste;
4. la presenza di un proprio motore di ricerca.

Risultati

Delle 20 riviste preliminarmente selezionate 18 (90%) hanno una propria pagina web, mentre American Journal of Medicine e Medicine non sono presenti su Internet; Journal of General Internal Medicine, anche se presente, non offre alcun servizio.

Contenuto del fascicolo

Le 17 riviste incluse nella biblioteca virtuale forniscono l’indice completo di ogni fascicolo, la cui disponibilità sul web coincide quasi sempre con il giorno di pubblicazione, tranne che per alcune riviste mensili (Mayo Clinic Proceedings, Chest, Circulation) il cui indice viene reso disponibile nel corso del mese.

• Abstracts ed articoli integrali Esiste una notevole eterogeneità riguardo la disponibilità di questi servizi.
• Il New England Journal of Medicine è l’unica rivista che rende noto il servizio offerto: in particolare l’utente dispone degli abstracts di tutti gli articoli originali e speciali e di numerosi articoli integrali (editoriali, lettere all’editore, Case Records of the Massachusetts General Hospital, Sounding Board, etc).
• La maggior parte delle riviste rende disponibili sia abstract che articoli integrali in maniera assolutamente casuale, perché non esiste alcun criterio oggettivo che motiva la loro inclusione/esclusione sul web.
  Ad esempio JAMA ed Archives of Internal Medicine offrono per ogni fascicolo quasi tutti gli abstracts oltre ad 1-3 articoli integrali; Gastroenterology ed Hepatology tutti gli abstracts e nessun articolo full-text; Annals of Internal Medicine, British Medical Journal e Canadian Medical Association Journal sino a 6-7 articoli integrali per fascicolo.
  Arthritis and Rheumathism e i Mayo Clinic Proceedings non forniscono abstracts, né articoli integrali, ma offrono una breve descrizione del contenuto di quasi tutti gli articoli.
• Un discorso a parte meritano le pubblicazioni secondarie ACP Journal Club ed Evidence-Based Medicine, il cui obiettivo è di selezionare dalla letteratura biomedica articoli che, oltre a soddisfare rigidi criteri metodologici, rappresentano importanti progressi della Medicina clinica ^{[24, 25]}.
  Ogni articolo viene riscritto sotto forma di abstract strutturato e presentato in una sola pagina insieme al commento critico degli esperti.
  Tali pubblicazioni, strumenti di riferimento per la pratica dell’EBM, forniscono spesso gli editoriali in versione integrale, ma solo pochi abstract per ogni fascicolo.

Archivio storico

Tutte le riviste incluse nella biblioteca virtuale dispongono di un archivio storico dei fascicoli arretrati che generalmente decorre dalla data di realizzazione del sito web.
Tuttavia non è noto se con il trascorrere del tempo e l’accumularsi dei fascicoli tale archivio verrà progressivamente ridimensionato.

Motori di ricerca

Sono strumenti fondamentali, specie quando si cerca un argomento senza conoscerne l’esistenza e/o l’indirizzo; tuttavia, per piccoli database come l’archivio storico di ciascuna rivista, la loro utilità è limitata.
Tra le riviste della biblioteca virtuale New England Journal of Medicine, Lancet, British Medical Journal, Gastroenterology ed Hepatology sono fornite di un proprio motore di ricerca, ma solo il primo offre possibilità molto avanzate (ricerca per parola chiave, autore, data di pubblicazione, tipo di articolo) ed inoltre estende l’archivio storico sino al 1990, senza però rendere disponibili abstract ed articoli integrali.
In realtà anche Annals of Internal Medicine ed ACP Journal Club posseggono un proprio motore di ricerca con un archivio che si estende sino al 1991, ma l’accesso è riservato ai membri dell’American College of Physicians.

I servizi gratuiti offerti dalle riviste incluse nella nostra biblioteca virtuale sono riassunti in Tabella II.

Tabella II – Servizi offerti dai siti selezionati (vedi testo per maggiori spiegazioni)

Discussione

L’attività di ogni medico dovrebbe essere guidata dalle conoscenze prodotte dalla ricerca clinica, ma sfortunatamente molte delle informazioni utilizzate sono obsolete e/o di cattiva qualità ^[26], ed i progressi importanti vengono incorporati molto lentamente nella pratica clinica ^[27].
Considerato che questi fenomeni vengono amplificati dall’aumento progressivo della letteratura biomedica ^{[28, 29]}, diventa sempre più difficile erogare un’assistenza di qualità senza aggiornare continuamente le proprie conoscenze ed essere capaci di ritrovare le informazioni necessarie quando lo richiedono i problemi clinici emersi dall’incontro con il paziente.
Secondo Sackett ^[30], il metodo per contrastare efficacemente il deterioramento della performance clinica è costituito dall’aggiornamento professionale mediante la “sorveglianza” continua della letteratura biomedica ed attraverso la ricerca delle evidenze scientifiche stimolata dai problemi del paziente.
Tuttavia, le difficoltà di frequentare regolarmente una biblioteca, il costo degli abbonamenti delle riviste, oltre che le barriere linguistiche, sono alcuni tra i fattori che ostacolano la validità di tali strategie e di conseguenza la pratica dell’EBM.

Il modello di lavoro discusso in questo articolo dimostra come le potenzialità offerte da Internet consentono oggi di superare alcune di queste barriere: ogni medico può infatti “sorvegliare” periodicamente la letteratura grazie alla creazione di una biblioteca virtuale personalizzata che offre numerosi vantaggi.

• Consultazione in tempo reale del contenuto di ogni singolo fascicolo e conseguente richiesta degli articoli necessari.
  Tale opportunità dev’essere presa in considerazione anche nella riorganizzazione degli investimenti da destinare all’informazione biomedica, considerato che i costi sempre crescenti delle riviste costringono le aziende sanitarie a sopprimere un numero sempre maggiore di abbonamenti ^[31].
• anizzazione di journal clubs ed eventuale redazione di lettere all’editore ^[32], il cui invio tempestivo è uno dei fattori condizionanti l’accettazione ^[32]].
• Immediata^[*] identificazione di articoli pertinenti al proprio settore di ricerca, suscettibili di suggerire/smentire in tempo reale le ipotesi di lavoro, integrarle ed eventualmente ridefinirle.
• Memorizzazione degli indici delle riviste che permette, grazie alla semplice funzione “taglia ed incolla”, l’archiviazione dei titoli utili in un database personale, con notevole risparmio di tempo nella digitazione.
• Realizzazione di un’agenda personalizzata che, grazie alla periodicità delle riviste, consente di consultare ogni pagina web solo quando è stato inserito ogni nuovo fascicolo.
  Tale funzione, inoltre, può essere completamente automatizzata con semplici software che eseguono sul personal computer determinate operazioni a scadenze predefinite (ad esempio l’Agente di Sistema per Windows 95).

Il presente modello di lavoro dimostra anche che i servizi offerti dai singoli periodici potrebbero essere migliorati e resi più omogenei.
A parte la mancanza, si spera solo temporanea, di alcune riviste, esiste infatti un’eccessiva eterogeneità relativamente ai servizi offerti: in particolare sarebbe molto utile disporre degli abstracts di tutti gli articoli originali, magari rinunziando agli articoli integrali.
Infine il fatto che alcune riviste non includono nell’indice il numero di pagina dei singoli articoli costituisce uno svantaggio, se esiste la necessità di archiviare il riferimento bibliografico completo.

Conclusioni

Conoscere l’impatto dei mezzi d’informazione sulle decisioni del medico è indispensabile per identificare attraverso quali sistemi è possibile migliorare la pratica clinica ^[33].
Le crescenti pressioni economiche impongono d’altra parte di quantificare i gaps esistenti tra l’informazione prodotta dai progressi della ricerca ed il suo utilizzo da parte degli operatori sanitari. In questo contesto, anche se la scienza dell’informazione biomedica muove ancora i primi passi ^[34], sembra evidente che la tempestività di Internet rappresenta lo strumento più rapido ed efficace per diffondere i risultati della ricerca, al punto che le riviste ^[35], e soprattutto i trattati ^[36], potrebbero non sopravvivere a lungo alla rivoluzione elettronica dei mezzi d’aggiornamento.

Allo stato attuale, nonostante la crescita del numero di utenti e le enormi potenzialità offerte, il fenomeno Internet rimane tuttavia piuttosto circoscritto; gli operatori sanitari che lo utilizzano per la propria attività clinica sono attualmente un numero esiguo ^[37].
Soprattutto in Italia i ritardi tecnologici, organizzativi e culturali, oltre che le barriere linguistiche, rendono poco realistica una rapida acquisizione dei mezzi e delle competenze necessarie per l’utilizzo efficace del web.
La relativa indisponibilità di tali strumenti ^{[38, 39]}, mista allo scetticismo di chi li considera superflui per la produzione della salute pubblica, rallentano l’ingresso degli operatori sanitari nella nuova era dell’informazione biomedica ^[40], e contribuiscono ad ostacolare l’erogazione della “migliore assistenza basata sulle migliori evidenze” ^[41].

* Le banche dati bibliografiche (MEDLINE, EMBASE) soffrono di un ritardo, rispetto alla letteratura corrente, di 2-3 mesi per l’accesso diretto e sino a 4-6 mesi per le versioni su CD-ROM.

Nota
Tutte le informazioni relative ai siti Internet delle riviste sono aggiornate alla data dell’ultima ricerca effettuata sul web (18 settembre 1997).

Bibliografia

1. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ 1994; 309: 597-599
2. Logan RL, Scott PJ. Uncertainty in clinical practice: implication for quality and costs of health care. Lancet 1996; 347: 595-598
3. Cartabellotta A, per il Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze. La medicina basata sulle evidenze: la risposta culturale al nuovo sistema di finanziamento degli ospedali. Epidemiol Prev 1996; 20- 301-303
4. Hancock L. Physicians’ guide to Internet. Lippincott-Raven, New York 1996
5. Lavizzo-Mourey R, Mackenzie ER. Cultural competence: essential measurement of quality for managed care organization. Ann Intern Med 1996; 124: 919-921
6. Haynes RB, Sackett DL, Gray JMA, Cook DJ, Guyatt GH. Transferring evidence from research into practice: 1. The role of clinical care research evidence in clinical decision. ACP Journal Club Nov/Dec 1996; A-14-16
7. Cartabellotta A, Montalto G, Notarbartolo A, per il Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze. La medicina basata sulle evidenze: emerge un nuovo modello di pratica clinica. Ann It Med Int 1996; 11: 288-294
8. Haynes RB, Hayward RS, Lomas J. Bridges between health care research evidence and clinical practice. J Am Med Inf Assoc 1995; 2: 342-350
9. Sackett DL, Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, Edinburg 1997
10. Glowniack JV, Bushway MK. Computer networks as a medical resource. JAMA 1994; 271: 1934-1939
11. Glowniack JW. Medical resources on Internet. Ann Intern Med 1995; 123: 123-131
12. Pallen M. Guide to Internet (serie di 4 articoli). BMJ 1995; 311: 1422-1424, 1487-1490, 1552-1556, 1626-1630
13. Ellenberger B. Navigating physicians resources on the Internet. Can Med Assoc J 1995; 152: 1303-1307
14. Mendelson DN, Levinson J, Gaylin D. The anatomy of online information for physicians. Can Med Assoc J 1996; 155: 655-673
15. McConnell J, Horton R. The message, the medium and The Lancet. Lancet 1996; 348: 74
16. Delamothe T. BMJ on the Internet. BMJ 1995; 134: 1343-1344
17. Kassirer JP, Angell M. The Internet and The Journal. New Engl J Med 1995; 332: 1709-1710
18. Davidoff F. The future of Annals. Ann Intern Med 1995; 122: 374-375
19. Haynes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D, Guyatt GH, Walker CJ, Sackett DL. How to keep up with the medical literature: II. Deciding which journals to read regularly. Ann Intern Med 1986; 105: 309-312
20. Federspil G, Scandellari C. Il Mito dell’Impact Factor. The Mith of Impact Factor. MEDIC 1996; 4: 142-146
21. Garfield E. How can impact factor be improved. BMJ 1996; 313: 411-413
22. Purpose and Procedure. ACP Journals Club’s 1996 Nov/Dec A-X
23. Netscape Navigator^TM Gold. Version 3.01 Gold. 1994-1996 Netscape Communications Corporation
24. Haynes RB. ACP Journal Club modus operandi. (Editorial) ACP J Club 1991; Nov-Dec: A14. Ann Intern Med vol 115; (Suppl 3)
25. Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine. BMJ 1995; 310: 1085-1086
26. Altmann DG. The scandal of poor medical research. BMJ 1994; 308: 283-284
27. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of experts. JAMA 1992; 268: 240-248
28. Self PC, Filardo TW, Lancaster FW. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and the epidemic growth of its literature. Scientometrics 1989; 17: 49-60
29. Wyatt J. Use and sources of medical knowledge. Lancet 1991; 338: 1368-1372
30. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. 2nd ed. Little, Brown & Co, Boston, Mass 1991
31. Birenbaum R. Notion of “virtual library” developing as medical schools cope with rising journal costs. Can Med Assoc J 1996; 154: 1261-1263
32. Sandifer DQ, Lo SV, Crompton G. Evaluation of a journal club as a forum to practice critical appraisal skills. J R Coll Phys London 1996; 30: 520-522
33. Davis DA, Thomson MA, Oxmann AD, Haynes RB. Changing physicians performance. A systematic review of the effect of continuing medical educations strategies. JAMA 1995; 274: 700-705
34. Tonks A, Smith R. Information in practice. BMJ 1996; 313: 438
35. La Porte RE, Marler E, Akazawa S, Sauer F, Gamboa C, Shenton C et al. The death of biomedical journals. BMJ 1995; 310: 1387-1389
36. Weatherall DJ. Ledingham JGG, Warrel DA. On dinosaurs and medical textbooks. Lancet 1995; 346: 4-5
37. Smith R. What clinical informations do doctors need? BMJ 1996; 313: 1062-1068
38. Rafuse J. Evidence-based medicine means MDs must develop new skills, attitudes, CMA conferences told. Can Med Assoc J 1994; 150: 1479-1481
39. Cartabellotta A, Montalto G, Notarbartolo A, per il Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze. Come usare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici. Minerva Medica (in corso di stampa).
40. Kassirer JP. The next transformation in the delivery of health care. N Engl J Med 1995; 332: 52-54
41. Squires BP. Evidence-based care. Can Med Assoc J 1994; 150: 1191