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Introduzione all’Health technology Assessment

workshop_htaFar crescere una “cultura della valutazione” (di sistema e individuale) all’interno della sanità è un segno di dovuta attenzione nei confronti dei cittadini. Ed è in questa direzione che si muove l’HTA a cui spetta il compito di valutare la sanità ad ogni livello e – almeno potenzialmente – in ogni fase dei suoi mille passaggi che riguardano la prevenzione, l’assistenza e la riabilitazione. Valuta anche, se non soprattutto, i processi e le strategie. Se ne è discusso al workshop di “Introduzione all’Health Technology Assessment” che si è svolto a Roma il 19 e il 20 settembre 2011, patrocinato dalla Fondazione MSD e riservato ad un numero di 20 clinici, farmacisti ospedalieri e dirigenti del Servizio Sanitario Regionale del Lazio.

L’HTA è una metodologia complessa, proprio perché non è affatto semplice la dinamica salute/malattia. Si tratta probabilmente di una complessità irriducibile, proprio perché HTA e salute pubblica sono legate strettamente. Gli obiettivi della prima sono anche quelli della seconda. Non “economicità” o razionamento delle prestazioni. Piuttosto, efficienza ed equità: garantire l’erogazione e la disponibilità di ciò che è meglio per il cittadino. È dunque erroneo pensare che l’attenzione posta negli ultimi mesi sull’HTA sia una naturale – e per certi versi obbligata – conseguenza della riduzione delle risorse economiche disponibili per la sanità.

Questo è il messaggio chiave maturato nelle due giornate del seminario, coordinate da Tom Jefferson, epidemiologo che da diversi anni lavora alla elaborazione di documenti di HTA per conto del National Health Service inglese. Jefferson è tra i fondatori della sezione “Vaccini” della Cochrane Collaboration, un network internazionale che si occupa di redigere revisioni sistematiche che, a tutti gli effetti, costituiscono il cardine dell’HTA. Si tratta di studi purtroppo ancora non sufficientemente conosciuti che si caratterizzano per la necessità di essere “comprensivi” e per l’esigenza di dover scegliere, escludendo le ricerche di qualità scadente. Proprio la specifica competenza di Jefferson ha fatto sì che l’attenzione dei partecipanti si sia dovuta concentrare su una concreta “esercitazione” svolta su una delle più recenti revisioni dell’area Vaccini della Cochrane, dedicata alla efficacia delle misure “di barriera” nella prevenzione del contagio in caso di malattie respiratorie da virus influenzale.

Nel primo giorno di lavori, è presto emersa la difficoltà per alcuni dei partecipanti a misurarsi con l’esame di una tipologia di contenuto poco familiare; sorprende, per certi aspetti, che a differenza di altre nazioni il servizio sanitario nazionale non garantisca la possibilità di consultare gratuitamente le principali banche dati medico-scientifiche. Da questo punto di vista, l’illustrazione dei “principi” dell’HTA e l’articolazione della rete internazionale e nazionale finalizzata alla valutazione – di questo ha parlato Marina Cerbo, dirigente dell’area Innovazione e Ricerca della AGENAS, nell’intervento di apertura – poco serve se non si dà la possibilità al personale sanitario di essere protagonista di questa attività di monitoraggio della efficienza delle tecnologie.

La tensione verso la partecipazione sembra essere molto diffusa ed è probabilmente per questo che da parte del personale sanitario emerge una forte richiesta di maggiore coinvolgimento, portando attività “HTA-like” più vicine al setting clinico. Questa possibilità è stata discussa da Marco Marchetti, Direttore dell’Unità di Valutazione delle Tecnologie Università Cattolica del Sacro Cuore Policlinico Universitario “Agostino Gemelli”. Marchetti ha spiegato opportunità e limiti della cosiddetta “hospital-based HTA” e della metodologia indicata come “Mini HTA”; percorsi valutativi talvolta semplificati che intenderebbero dare una più tempestiva risposta ai bisogni informativi dei decisori clinici e amministrativi.

In linea con la relazione di Marchetti, anche Andrea Messori, vice presidente della Società Italiana di Farmacia Ospedaliera, ha spiegato quanto siano frequenti nella pratica quotidiana le richieste di approvvigionamento di nuovi farmaci, dispositivi e apparecchiature. Quelle che Messori ha scherzosamente chiamato “le pezze d’appoggio” su cui basare le decisioni sono di tipo e “peso” diverso: si va dal “niente” alle “20 righe di giustificazione” fino ad una revisione compiuta e rigorosa. Quest’ultima purtroppo assai più rara di quel “documento decoroso” di cui ci si deve quasi sempre accontentare. Messori ha sottolineato quanto sia importante la preparazione di documentazione non solo per l’assunzione di decisioni basate su prove, ma per una sorta di “tracciabilità” del percorso di adozione delle innovazioni nel servizio sanitario. Mancando prove derivanti da confronti diretti – tra farmaci o dispositivi – è sempre più frequente ricorrere alla cosiddetta “network metanalysis” che riesce a comparare prodotti differenti incrociando i risultati di sperimentazioni parallele.

Dall’insieme delle relazioni al workshop – compresa l’esposizione molto didattica di Simona Paone, dell’AGENAS, sui diversi tipi di analisi economiche utilizzabili a supporto dell’HTA – è uscita riconfermata l’importanza delle regole. Servono sia per la valutazione, sia per la comunicazione dei suoi risultati. Il rispetto delle regole è anche la condizione che rende confrontabili diversi studi valutativi. Può accadere che proprio un rispetto attento delle procedure e la esecuzione diligente dei diversi step della valutazione renda quest’ultima poco tempestiva rispetto alle esigenze dei decision maker locali. Non si può però tenere conto che l’HTA è un’attività di ricerca applicata e i tempi della ricerca sono più dilatati rispetto a quelli della pratica assistenziale.

L’HTA non può prescindere dal governo responsabile della domanda di prestazioni sanitarie, che nel recepire le istanze che provengono da pazienti, loro familiari e dal personale sanitario garantisca al sistema la correttezza e la fondatezza delle decisioni assunte in merito a sicurezza, efficienza e efficacia delle tecnologie proposte dal mercato.

23 settembre 2011

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