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L’efficacia è certa, l’entità del beneficio no

L’efficacia dello screening mammografico nel ridurre la mortalità per tumore della mammella non è messa in discussione nemmeno dai maggiori critici della diagnosi precoce. Caso mai, come indicato nella scheda di Domenighetti, riportata su Va’ Pensiero n. 401, è l’entità del beneficio che varia a seconda delle scuole di pensiero. Tra 1000 donne che frequentano lo screening per 10 anni il beneficio è di due morti risparmiate o di… metà?

Personalmente ritengo più fondata la prima delle due ipotesi, perché sostenuta dai ricercatori più autorevoli in questo campo, che hanno pubblicato nel 2002 un documento di consenso sotto l’egida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, contestando puntualmente sul piano metodologico le argomentazioni critiche dei “riduzionisti” (la prima versione della discussa revisione sistematica della Cochrane è del 2001). Nessun intervento di diagnosi precoce è stato studiato tanto a fondo con l’ausilio metodologico dei trial randomizzati, quanto la mammografia.

Due morti risparmiate ogni mille donne, corrispondenti alla riduzione di un terzo della mortalità per questa causa, sono poche? Dal punto di vista della sanità pubblica – ma sarebbero utili anche da quello individuale – servono dei termini di paragone. Le medesime risorse dedicate ad altri interventi sanitari potrebbero rendere di più? I risultati degli studi di costo-efficacia sono favorevoli allo screening mammografico in paesi ad alta incidenza di cancro della mammella e dotati di programmi ben organizzati. Non si dimentichi (il dato non è citato nella scheda, ma è presente nell’ottimo opuscolo del Canton Ticino riportato in bibliografia), che tra i vantaggi dello screening vi è anche il fatto che l’anticipazione della diagnosi spesso consente di praticare una terapia meno invasiva, anche quando non vi sia un vantaggio in termini di mortalità (cioè la donna sarebbe sopravvissuta al tumore, anche se questo fosse stato diagnosticato alla comparsa dei sintomi).

L’incertezza maggiore oggi riguarda la quantificazione degli effetti negativi dello screening. Una corretta comunicazione da questo punto di vista è tanto importante quanto difficile. Non è corretto dire, come indicato nella scheda, che la diagnosi di carcinoma in situ rappresenti di per sé sovra diagnosi (mettere in luce con lo screening tumori che non avrebbero dato sintomi) e quindi, uno svantaggio. È invece accertato che una parte delle lesioni pre-invasive evolvono, anche nel corso di molti anni, in carcinomi invasivi. Tale capacità di progressione è probabilmente maggiore nelle lesioni in situ di alto grado, che rappresentano circa il 50% delle lesioni pre-invasive trovate allo screening. È assai probabile quindi, che la diagnosi di carcinoma in situ contribuisca, in una misura che forse non si è ancora del tutto manifestata, alla riduzione di mortalità ottenibile grazie allo screening.

D’altro canto, una parte delle lesioni in situ, anch’essa difficile da quantificare, contribuisce alla quota di sovra diagnosi, alla quale probabilmente concorre anche una parte dei carcinomi invasivi. Questa incertezza è riflessa dall’ampiezza del range delle stime sulla sovra diagnosi riportate in letteratura e riferite da Domenighetti: da 2 a 10 casi di cancro diagnosticati in 1000 donne in 10 anni (tra circa un quindicesimo e un terzo del totale dei casi identificati allo screening nel medesimo lasso di tempo). L’estremo superiore del range si riferisce ai risultati del controverso studio di Jørgensen e Gøtzsche pubblicato di recente sul British Medical Journal.

È più facile affrontare un altro degli effetti negativi menzionati nei “5 punti”: da un decimo alla metà delle 1000 donne che partecipano allo screening per 10 anni sperimenterebbero un falso allarme, essendo richiamate per approfondimenti a seguito della mammografia di screening. C’è una bella differenza tra le due stime! In questo caso però, non si tratta di prendere atto dell’incertezza scientifica (come per la sovra diagnosi), ma delle variazioni nella pratica e nella qualità clinica. Il dato relativo alle 500 donne su mille che subirebbero una mammografia falsamente positiva emerge da uno studio del 1998 (Elmore JG et al) e si riferisce ad una casistica raccolta negli Stati Uniti dove, come è noto, il protocollo di screening è assai diverso da quello europeo e si caratterizza per una maggiore aggressività diagnostica. Non appare quindi, sensato rappresentare un range così ampio nella comunicazione ad una donna europea. Ad esempio, tra le donne di 50-54 anni di Torino, invitate dal 1992 al 1994, che hanno eseguito cinque test biennali di screening per dieci anni, 155 su 1000 hanno avuto esperienza di un approfondimento (140 su 1000 se si considerano tutte le donne che hanno eseguito almeno un test). Inoltre, tra un terzo ed un quarto delle donne richiamate (non il 50% come indicato nella scheda) ha effettuato un esame invasivo, come un ago aspirato o altro prelievo con ago. I 155 richiami comprendono i circa 30 cancri screen detected trovati su 1000 donne nel medesimo arco di tempo.

Dunque, la comunicazione è bene che sia fondata sul territorio al quale si rivolge e che sia consapevole dei protocolli di screening adottati e dei risultati ottenuti. Il contributo di esperti di screening, pur nella massima attenzione nei confronti del conflitto di interessi, è forse quindi da non rifiutare a priori.

Il bilancio tra vantaggi e svantaggi dello screening mammografico è certamente delicato. Da questo punto di vista a mio parere è altrettanto importante fornire in modo equilibrato gli elementi per una scelta individuale consapevole e indirizzare l’adesione, nei casi in cui tale sia la scelta, a servizi di screening di elevata qualità e in grado di raccogliere e analizzare i risultati della propria attività.

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