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L’EBM e l’etica dei costi

Alla presentazione del rapporto OsMed si è detto che gli italiani sono malati di farmaci: in particolare è stato fatto l’esempio dei sartani (prove modeste di superiorità versus ace-inibitori) e delle statine (prove insufficienti di efficacia in prevenzione primaria). È possibile ridurre la spesa farmaceutica senza alcun rischio per la salute dei cittadini?

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization. Rational use of medicines. Fact sheet N°338, May 2010) ha riportato che oltre la metà di tutti i farmaci sono prescritti, somministrati o venduti in maniera inappropriata; oltre metà dei pazienti non assumono correttamente i farmaci prescritti; il sovrautilizzo (overuse), il sottoutilizzo (underuse) e l’utilizzo errato (misuse) dei farmaci causano effetti avversi e determinano ingente spreco di risorse economiche; oltre la metà dei Paesi non implementano politiche nazionali finalizzate a promuovere l’uso razionale dei farmaci. Considerato che l’Italia rientra tra questi Paesi è semplice fare i conti partendo dal rapporto OsMed: nel 2011 il mercato farmaceutico totale è stato pari a 26,3 miliardi di euro, di cui i 3/4 rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Perché l’Italia non implementa politiche nazionali a promuovere l’uso razionale dei farmaci?

Le diseguaglianze regionali riportate dall’OsMed confermano ampiamente la mancanza su scala nazionale di una strategia multifattoriale efficace che prevede: formazione dei professionisti sanitari con supervisione oltre audit & feedback, educazione dei cittadini sull’efficacia/appropriatezza/sicurezza dei farmaci, utilizzo di linee-guida, disponibilità di un prontuario nazionale di farmaci essenziali, informazione indipendente sui farmaci, e altro ancora.

Si potrebbe dire altrettanto dell’abuso di test diagnostici?

Indubbiamente. Oggi si parla di overdiagnosis quando in soggetti asintomatici viene diagnosticata una malattia che non sarà mai sintomatica, né causa di mortalità precoce. Nel senso più ampio del termine, l’overdiagnosis include tutte quelle situazioni che contribuiscono a etichettare come malate le persone sane, con problemi lievi e/o a basso rischio: eccesso di medicalizzazione, interventi terapeutici non necessari (overtreatment), modifica delle soglie diagnostiche delle malattie, invenzione di nuove entità patologiche (disease mongering). A ciò conseguono tutte le conseguenze negative di essere “etichettati” come malati (labeling effect), i rischi legati a test diagnostici e trattamenti non necessari e, ovviamente, lo spreco di risorse economiche.

Promuovere una prescrizione basata sulle evidenze permetterebbe risparmi paragonabili con quelli della spending review?

Il recupero di risorse potrebbe essere addirittura superiore: innanzitutto perché i costi sostenuti per la prescrizione di interventi sanitari inefficaci e/o inappropriati incidono almeno per il 30% della spesa sanitaria; in secondo luogo perché, oltre a non determinare alcun beneficio, questi interventi sanitari causano spesso eventi avversi che generano ulteriori costi.
Purtroppo se un tempo i medici, nel rispetto della loro integrità professionale, rifiutavano di offrire trattamenti inutili, anche quando richiesti dai pazienti, oggi consistenti evidenze dimostrano che interventi sanitari inefficaci e/o inappropriati vengono prescritti per decisione autonoma dei professionisti condizionata dalla resistenza al cambiamento, dai conflitti d’interesse, da prove di efficacia insufficienti o distorte.

Una sostanziale riduzione degli interventi sanitari inefficaci e inappropriati permette sicuramente di contenere la spesa sanitaria. Tuttavia, riducendo gli utili dell’industria biomedicale, potrebbe avere gravi conseguenze sui posti di lavoro e sull’economia globale.

È vero, ma ritengo si tratti di una malsana etica del welfare. Qualunque organizzazione commerciale ha un rischio di impresa che può modificarsi negli anni, ma non è più accettabile che il SSN continui a essere il garante di tale rischio perché ostaggio di chi preannuncia il licenziamento dei lavoratori.

Un articolo del NEJM (Cents and Sensitivity: teaching physicians to think about cost) considera il problema della sostenibilità economica delle cure del singolo paziente e non solo delle collettività. Andrebbe insegnata ai medici l’etica dei costi, non tanto rinunciando alle cure “costose”, ma piuttosto applicando i principi dell’EBM. Possiamo parlare di lettura aggiornata di uno dei gradini dell’EBM (trasferibilità delle prove al setting clinico) e di una ridefinizione del termine appropriatezza?

Il problema non è solo di nuove competenze, ma anche di una rinnovata visione etica della professione medica. In particolare, perché i costi non sono mai stati considerati nella definizione dell’EBM, dove le decisioni del medico risultano dall’integrazione tra la sua esperienza, le evidenze scientifiche e le preferenze del paziente. Più in generale, il dubbio principale è se l’introduzione della componente economica nelle decisioni mediche rischia di distruggere un rapporto medico-paziente ormai residuale. Da questo dilemma la professione medica deve uscire al più presto, perché se l’etica del razionamento è un problema politico, l’etica della riduzione degli sprechi è indissolubilmente legata alla professionalità dei medici.
Sulla formazione il pessimismo è d’obbligo: se in vent’anni in Italia l’Università non è stata in grado di insegnare l’EBM alle nuove generazioni di medici, prima che trasferisca loro i principi di costo-efficacia invocati da Lisa Rosenbaum e Daniela Lamas, il SSN sarà defunto!
Infine, a mio avviso, il termine appropriatezza non va ridefinito, ma integrato con quello di value-based health care: troppi interventi sanitari, anche se appropriati, hanno un value molto basso.
Oggi la professione medica dovrebbe supportare la politica sanitaria nell’identificare gli interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low value. Per ciascuna di queste tre categorie ci sono margini rilevanti per recuperare risorse economiche.

L’articolo del NEJM chiude con questa frase: “Protecting our patients from financial ruin is fundamental to doing non harm”. Come commenta questa conclusione?

La conclusione è strettamente legata alla frase che precede: “aiutare un paziente a stare abbastanza bene da permettergli di salire le scale del suo appartamento non ha alcun senso se la nostra terapia lo lascia in condizioni economiche tali da non potersi più permettere quell’appartamento”. Oggi è ancora presto intravedere i risvolti di questa affermazione anche nel nostro sistema sanitario, perché gli Autori si riferiscono a quello USA dove i pazienti si impoveriscono perché pagano di tasca propria interventi sanitari non coperti dalle assicurazioni. È certo che la diminuita sostenibilità del SSN sposterà sulle tasche dei cittadini numerose spese sanitarie e se queste riguarderanno interventi sanitari di dubbia efficacia, i pazienti oltre al danno (mancato beneficio) subiranno anche la beffa (impoverimento economico).

 

18 luglio 2012

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