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Meno sprechi, più onestà

Negli ultimi anni, soprattutto in cardiologia, si è osservato un uso crescente di terapie e indagini diagnostiche. Fare di più non significa fare meglio è lo slogan della campagna nazionale lanciata da Slow Medicine, alla quale l’ANMCO ha aderito individuando le 5 pratiche ad alto rischio di inappropriatezza in cardiologia. Lo scopo è ottimizzare le risorse, evitare procedure cardiovascolari non necessarie e implementare modelli di cura più efficienti per contrastare l’iperprescrizione, l’inappropriatezza e, da ultimo, la medicina difensiva. Starà poi al singolo professionista – spiega l’ANMCO sul Giornale Italiano di Cardiologia – la libertà di giudicare caso per caso se la procedura individuata sia da fare o non.

Dall’articolo sul Giornale Italiano di Cardiologia

Negli ultimi anni si è osservato in campo medico e soprattutto cardiologico un crescente uso delle metodiche diagnostiche e degli interventi terapeutici. Una loro significativa proporzione appare però inappropriata, cioè potenzialmente ridondante, pericolosa, costosa e poco utile.

Recentemente il documento Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter, il programma Putting the Charter into Practice dell’American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation, le iniziative High-Value, Cost-Conscious Care dell’American College of Physicians e le serie di articoli di JAMA Less Is More e del BMJ Too Much Medicine hanno iniziato a fornire ai medici indicazioni per affrontare l’iperprescrizione nelle cure sanitarie.

Nel 2010 la proposta di Brody alle società scientifiche di indicare le 5 procedure mediche ad alto rischio di inappropriatezza ha ispirato la campagna dell’ABIM Foundation Choosing Wisely. Come parte di Choosing Wisely, ciascuna società scientifica partecipante ha creato liste Things Physicians and Patients Should Question, che forniscono raccomandazioni specifiche, basate sull’evidenza che medici e pazienti dovrebbero discutere per compiere scelte sagge sulle più appropriate cure individuali.

In Italia, Slow Medicine ha lanciato l’analoga campagna Fare di più non significa fare meglio. L’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), riconoscendo la necessità di ottimizzare le risorse disponibili ed evitare procedure cardiovascolari non necessarie, implementando modelli di cura più efficienti, ha aderito all’iniziativa. Un gruppo di lavoro ad hoc ha preparato una lista di 5 procedure cardiologiche, il cui uso routinario sembra inappropriato nel nostro Paese, che dopo essere stata sottoposta ad un processo di revisione interna viene presentata in questo articolo.

Le cinque pratiche ad alto rischio di inappropriatezza

  1. Non richiedere ecocardiografia di controllo in pazienti con valvulopatia lieve-moderata o con disfunzione ventricolare sinistra, in assenza di nuovi sintomi, segni o eventi clinici. A causa della lenta evolutività delle patologie valvolari lievi-moderate e dell’inutilità clinica di rivalutare la funzione ventricolare sinistra in pazienti clinicamente stabili, l’ecocardiografia dovrebbe essere eseguita solo in presenza di variazioni dello stato clinico.
  1. Non richiedere di routine prova elettrocardiografica da sforzo di controllo in pazienti asintomatici dopo rivascolarizzazione chirurgica o percutanea. Non ci sono prove di efficacia che dimostrino la riduzione di eventi con l’esecuzione routinaria di una prova da sforzo dopo rivascolarizzazione. La prova da sforzo dovrebbe essere eseguita solo per valutare rivascolarizzazioni incomplete o in presenza di variazioni dello stato clinico.
  1. Non richiedere registrazione Holter in pazienti con dolore toracico da sforzo che siano in grado di eseguire prova da sforzo, a meno che non vi sia anche il sospetto di aritmie. L’Holter ha una basa sensibilità e specificità nell’evidenziare ischemia in pazienti con dolore toracico, non potendo calibrare l’entità dello sforzo. È preferibile eseguire prima una prova da sforzo.
  1. Non richiedere test di imaging associato a test provocativo in fase di valutazione iniziale di sospetta cardiopatia ischemica. Il test dovrebbe essere indicato solo in presenza di importanti fattori di rischio: diabete oltre i 40 anni, arteriopatia periferica, rischio Framingham/CUORE >20%, o in presenza di alterazioni dell’ECG di base, tali da inficiare l’interpretazione della prova da sforzo.
  • Non richiedere prova elettrocardiografica da sforzo per screening di cardiopatia ischemica in pazienti asintomatici a basso rischio cardiovascolare. In pazienti asintomatici e senza fattori di rischio, la probabilità di malattia coronarica è molto bassa, per cui l’esame aumenta il rischio di falsi positivi e di indurre ulteriori test diagnostici per escludere i dubbi sollevati dal test.

Attenzione: le informazioni sopra riportate non sostituiscono la valutazione e il giudizio del medico. Per ogni quesito relativo alle pratiche sopra individuate, con riferimento alla propria specifica situazione clinica è necessario rivolgersi al medico curante.

Fonte

Bobbio M, Abrignani MG, Caldarola P, et al. “Fare di più non significa fare meglio”. Le proposte dell’ANMCO. G Ital Cardiol 2014; 15: 244-52.

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