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Non sono solo le evidenze a decidere

DECIDE è nato per dare ai dirigenti sanitari e agli operatori sanitari uno strumento da utilizzare nei processi decisionali: una necessità nata in parte dall’inefficienza delle linee-guida. Dove si nascondono le debolezze delle linee-guida?

Il problema della diffusione e ancor di più dell’implementazione delle linee-guida ci accompagna da più di dieci anni. Se non abbiamo ancora trovato una soluzione significa che probabilmente siamo partiti male, sottovalutando le difficoltà del trasferimento delle evidenze nella pratica clinica. Si pensava che fosse sufficiente mettere a disposizione delle linee-guida per ottenere un comportamento razionale. Quando poi si è capito che, in realtà, le raccomandazioni elaborate a tavolino non venivano trasferite nel mondo reale c’è stata una corsa al miglioramento della diffusione, informazione, formazione e disseminazione delle linee-guida che però non ha portato a dei grossi risultati.

Da qui la necessità di cambiare approccio…

La questione è che più elementi di diversa natura influenzano sia le potenzialità sia le capacità – di individui e organizzazioni – di cambiare e dirigere l’applicazione razionale delle evidenze empiriche. Si è quindi incominciato a parlare di implementazione delle raccomandazioni quale intervento complesso che, come tale, è stato affrontato e analizzato individuandone i meccanismi causali, cercando le teorie che spiegano il cambiamento e facendo ipotesi testabili attraverso studi comparativi. Da quello che era un approccio semplicistico diretto e intuitivo si è passati alla ricerca sulla implementazione, e da qui siamo arrivati alla scienza dell’implementazione con tutte le conseguenze del caso. Per raggiungere dei risultati concreti ci vorrà del tempo con il pericolo che il problema diventi cronico.

Qual è il rischio di una cronicizzazione del problema dell’implementazione delle raccomandazioni evidence-based?

Il rischio è di far perdere qualsiasi attenzione: quando le cose diventano croniche non ce ne se occupa più. Quindi c’è la necessità di nuovi strumenti metodologici, di facile utilizzo, per fare delle scelte basate su evidenze scientifiche solide e di qualità e favorire la diffusione delle linee-guida. Considero che il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, ndr) per la valutazione delle evidenze, di cui DECIDE rappresenta un’estensione, abbia avuto un ruolo fondamentale (1). Lo scopo di GRADE è stato proprio quello di mettere in relazione, in modo esplicito, la domanda del clinico sugli esiti importanti per i pazienti con l’interpretazione critica dei risultati degli studi.

Considera GRADE uno strumento alla portata di tutti?

Sicuramente presenta il limite della complessità di alcuni meccanicismi utili per chi deve “maneggiare” le evidenze, ma una volta superato quest’ostacolo riesce a catturare il processo decisionale sia del professionista clinico sia del decisore regionale politico. GRADE prova a legare la conoscenza empirica al fare, costruendo un percorso di valutazione strutturato di tutti gli esiti potenzialmente rilevanti che possiamo attenderci con un dato intervento (se faccio questo, cosa succede? qual è il guadagno? qual è il rischio? qual è la minimizzazione del rischio per il massimo del guadagno?). Il punto di forza di GRADE è che nella sua complessità riesce a catturare l’elemento “sociale” della decisione assistenziale, di chi si destreggia tra rischi e benefici, e questo conferisce alle raccomandazioni maggiore trasferibilità nella pratica clinica. Resta il problema, che il GRADE da solo non può risolvere, di quanto succede fuori dalle stanze in cui si producono le raccomandazioni che è l’annoso problema irrisolto dell’implementazione delle linee-guida…

Negli Stati Uniti è stata lanciata l’iniziativa Choosing Wisely – scegliere con saggezza – per elaborare con il coinvolgimento del società scientifiche delle raccomandazioni negative per utilizzare le risorse disponibili in modo appropriato e senza sprechi. Che ne pensa?

È un interessante cambio di paradigma nella medicina basata sulle evidenze che merita una riflessione. Choosing Wisely chiede alle società scientifiche specialistiche di redigere “the Top Five List”, una lista di cinque test diagnostici o trattamenti comunemente prescritti ma considerati inutili o dannosi. La lista è il risultato di un processo in cui vengono chiamati ad esprimersi più esperti e le loro dichiarazioni vengono messe alla prova delle evidenze scientifiche per produrre una lista di raccomandazioni evidence-based. In questo processo non sono più le evidenze ad essere portare alla prova del consenso degli esperti, ma al contrario sono le opinioni degli esperti ad essere portate alla prova delle evidenze. Si tratta di un altro modo di produrre delle raccomandazioni – anche questo però non esente da problemi e che, come le linee-guida, parte dall’assunto semplicistico che basti dire o scrivere quello che si deve o non si deve fare. Per lo meno questa volta non si potrà dire che le raccomandazioni sono imposte dall’esterno della comunità medica. Tentiamo anche questa strada…

Nel testare lo strumento DECIDE si è riscontrata una difficoltà nella complessità dell’informazione che viene fornita decisori. Per mettere i decisori nella condizione di fare delle scelte quale grado di semplificazione è necessario senza perdere nulla del rigore dell’informazione?

Non è necessario essere complicati per essere rigorosi. Le informazioni necessarie nei processi decisionali che riguardano l’assistenza sanitaria possono essere alla portata di tutti. Noi tutti come pazienti nel momento della scelta ci chiediamo quali sono le alternative disponibili, quale è il rischio associato a una terapia o un test diagnostico, eccetera. Tutte queste informazioni possono essere assemblate in un ragionamento composito e essere corredate di informazioni quantitative come il NNT, le probabilità di rischio di un evento avverso, la messa a confronto di due trattamenti o test diagnostici. Quindi diciamo che il processo consiste nel portare i numeri al ragionamento del medico (il clinical reasoning) perché lo possa rivedere alla luce delle stime quantitative (di accuratezza diagnostica o di efficacia terapeutica).
Quando abbiamo utilizzato il GRADE – in ambito diagnostico – abbiamo riscontrato il grande vantaggio di impostare una discussione con i clinici basata sulle loro aspettative. La definizione degli esiti importanti è infatti l’esplicitazione di desiderata: evitare un trattamento ingiustificatamente aggressivo, ridurre una probabilità di ricaduta, aumentare la sopravvivenza ecc. Il nostro compito è stato quello di fornire loro i numeri (le evidenze), con tutti i meccanicismi del caso, e provare a dare ai clinici delle risposte. Insomma in un mondo ideale, dove non pesano conflitti di interesse di qualsiasi genere, la compilazione delle griglie GRADE è un “servizio” per chi deve fare scelte per il bene e la salute di qualcun altro.

27 febbraio 2013

Note

1. Il GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) è nato dall’attività avviata nel 2000 da un gruppo di lavoro internazionale che aveva come scopo la definizione di un metodo rigoroso ed esplicito per la produzione di raccomandazioni cliniche in campo terapeutico, diagnostico e su come incorporare elementi di valutazione economica nelle raccomandazioni cliniche.

Per saperne di più: Nuovi metodi per produrre raccomandazioni cliniche e per sintetizzare le prove di efficacia (PDF: 194 Kb), di Silvia Pregno e Alessandro Liberati.


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Il convegno

“Se una notte d’inverno un decisore…” Con DECIDE, dalle evidenze alle decisioni nel SSN. Roma, 1 marzo 2013 | Programma (PDF)

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