In primo piano

Ricerca dell’informazione biomedica clinicamente rilevante

Introduzione

Nel primo articolo [1] della presente serie sulla Evidence-based Medicine — analizzando i numerosi fattori che ostacolano il trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica clinica — abbiamo identificato quale frazione della letteratura può essere potenzialmente incorporata nella decisioni cliniche: gli studi primari — di eziologia, diagnosi, prognosi e terapia — e quelli integrativi: revisioni sistematiche, linee guida, analisi decisionali ed analisi economiche.

Abbiamo anche definito quali sono le caratteristiche dell’informazione biomedica clinicamente rilevante, quella che Shaughnessy et al. [2] hanno definito POEMs (Patient Oriented Evidence that Matters) tali caratteristiche sono le seguenti:

  • deve essere utile per la propria pratica clinica;
  • deve riguardare interventi sanitari su end-points clinicamente significativi per il paziente (mortalità, morbilità, qualità di vita);
  • deve essere potenzialmente integrabile nella pratica clinica, modificandola.

Inoltre, l’utilità clinica di una POEM è direttamente correlata alla sua validità metodologica (interna ed esterna) ed inversamente correlata alle risorse — in termini di tempo, costi ed energie mentali — richieste per il suo ritrovamento.

Considerato che l’applicabilità clinica dell’informazione biomedica può essere definita, in maniera unica ed insostituibile, solo dal medico che conosce direttamente i problemi del paziente, questo nostro secondo scritto ha l’obiettivo di fornire strumenti e competenze per ritrovare l’informazione biomedica clinicamente rilevante.

Dopo una breve introduzione sulle strategie per gestire il sovraccarico d’informazione, descriveremo le principali banche dati, commentandone l’utilità pratica per il singolo medico; la seconda parte sarà dedicata all’uso del MEDLINE nella pratica clinica quotidiana.

Strategie per la gestione dell’informazione biomedica

Il medico utilizza la letteratura biomedica fondamentalmente per due esigenze [1,3]: il bisogno di mantenersi aggiornato e la necessità di risolvere problemi clinici che originano dall’incontro con il paziente: vale a dire per la necessità di una medicina basata sulle evidenze (EBM).

Onde soddisfare queste due esigenze, complementari ed interdipendenti, il medico può accedere, oggi, grazie alle moderne tecnologie informatiche, a nuovi strumenti per gestire il sovraccarico d’informazione in maniera “patient-oriented” (figura 1).

Figura 1 – La gestione dell’informazione biomedica


Esigenza del medicoStrategiaMezzi

Mantenersi aggiornatoPro-active knowledge managementSorveglianza riviste e/o pubblicazioni secondarie
Risolvere i problemi clinici (EBM)Reactive knowledge managementUtilizzo efficace ed efficiente delle banche dati

L’USO DELLA LETTERATURA PER L’AGGIORNAMENTO CONTINUO

Il sistema tradizionale è rappresentato dalla “sorveglianza continua” di un certo numero di riviste peer-review pertinenti la propria attività clinica: le strategie per selezionare le riviste da sorvegliare e per identificare gli articoli rilevanti sono state descritte da Haynes et al. da oltre un decennio [4, 5, 6] e perfezionate dopo qualche anno dagli stessi autori [7].

In realtà, la difficoltà a frequentare regolarmente una biblioteca ed il costo degli abbonamenti, oltre che le barriere linguistiche, ostacolano la consultazione periodica della letteratura.
Oggi l’esplosione di Internet, aprendo una nuova era dell’informazione biomedica [8], consente di superare alcune di queste barriere.
Infatti, considerato che virtualmente tutte le riviste hanno la propria home-page, ogni medico può crearsi una biblioteca virtuale personalizzata che permette:

  1. la consultazione in tempo reale, al costo della connessione, dell’indice di ciascun fascicolo, degli abstract e spesso di articoli integrali;
  2. la realizzazione di un’agenda che, grazie alla periodicità fissa delle riviste, permette di consultare la corrispondente pagina web solo quando è stato inserito il contenuto di un nuovo fascicolo;
  3. la memorizzazione degli indici delle riviste e l’archiviazione delle citazioni rilevanti nel proprio database personale. Un nostro recente contributo [9] descrive le strategie per realizzare la biblioteca virtuale ed i servizi offerti gratuitamente dalle principali riviste.

Un’eccellente alternativa alla sorveglianza continua è rappresentata dalle pubblicazioni secondarie (PS), un nuovo strumento editoriale che filtra adeguatamente la letteratura medica in relazione a due aspetti: la rilevanza clinica e l’aderenza metodologica degli articoli ai principi della EBM.

Il successo editoriale di ACP Journal Club — la prima PS lanciata dall’American College of Physicians nel 1991 — e la successiva diffusione della EBM hanno favorito lo sviluppo di numerose PS: Evidence-based Medicine, Evidence-based Cardiovascular Medicine, Evidence-based Mental Health, Evidence-based Nursing, Evidence-based Health Policy and Management sono già disponibili, ed altri dieci titoli di PS sono già stati registrati [10].

L’USO DELLA LETTERATURA PER RISOLVERE I PROBLEMI CLINICI

La progressiva espansione del proprio archivio personale, attraverso la sorveglianza periodica delle riviste e/o l’utilizzo delle pubblicazioni secondarie, può risultare utile nella risoluzione dei problemi clinici.
Tuttavia, più frequentemente, la complessità della pratica clinica richiede l’accesso alle banche dati (BD) biomediche che, archiviando il contenuto delle riviste in formato elettronico, consentono la ricerca informatizzata.

Le banche dati biomediche

LE BANCHE DATI PRIMARIE

Indicizzano articoli pubblicati nelle riviste biomediche.

MEDLINE.
Prodotto dalla National Library of Medicine (NLM), è la banca dati più diffusa che indicizza dal 1966 circa 3800 riviste con una raccolta di quasi 9.000.000 di citazioni bibliografiche.
L’accesso al MEDLINE, inizialmente possibile solo alle istituzioni che disponevano di pioneristici e costosissimi collegamenti telematici con la NLM, si è progressivamente diffuso.
Ciò sia grazie ai numerosi prodotti commerciali su CD-ROM — costo proibitivo per il singolo utente — sia alla recente possibilità di accedere a numerosi servizi gratuiti [11, 12] tramite Internet.
Commento: per i contenuti clinici, la diffusione e, soprattutto, la disponibilità gratuita su Internet, il MEDLINE costituisce la BD di riferimento per la medicina clinica e per la pratica della EBM.

EMBASE.
è la versione elettronica di Excerpta Medica prodotta da Elsevier e raccoglie dal 1974 oltre 6.500.000 citazioni da più di 3600 riviste in prevalenza europee — molte delle quali non indicizzate dal MEDLINE — nel settore della farmacologia e della tossicologia, della terapia fisica ed occupazionale, della biologia, psichiatria, politica sanitaria, medicina alternativa.
Commento: EMBASE è una buona BD, ma rispetto al MEDLINE ha minore rilevanza clinica e costi di abbonamento più elevati. Pertanto, considerato che di essa non esistono servizi gratuiti su Internet, l’utilità pratica per il singolo medico è limitata.

Altri database.
Esistono altre banche dati primarie, di cui alcune potenzialmente utili alla medicina clinica: AIDSLINE, AIDSTRIALS, AIDSDRUGS, CANCERLIT, TOXLINE, etc.
Commento. Anche se la rilevanza clinica della maggior parte di queste BD è modesta, quelle disponibili gratuitamente su Internet possono essere utili in alcuni settori specialistici (AIDS, oncologia, etc).

LE BANCHE DATI SECONDARIE

Indicizzano prodotti della ricerca non pubblicati — o pubblicati solo in parte — nelle riviste biomediche, oppure selezioni di articoli commentati.

BANCHE DATI DI REVISIONI SISTEMATICHE

  • The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) è il database che raccoglie le revisioni sistematiche (RS) completate dalla Cochrane Collaboration ed i protocolli di quelle in fase di realizzazione. Abstract delle revisioni e titoli dei protocolli sono disponibili gratuitamente su Internet.
  • The Database of Abstract of Reviews of Effectiveness (DARE): contiene circa 1600 abstract strutturati e citazioni di RS, in parte sottoposte ad una verifica di qualità metodologica da parte del NHS Centre for Reviews and Dissemination, un’organizzazione che nel Regno Unito riveste un ruolo chiave nella promozione della Evidence-based Health Care [3].
    Il DARE è disponibile gratutitamente su Internet.
    CDRS e DARE sono contenuti nella Cochrane Library [13], una pubblicazione elettronica aggiornata ogni tre mesi, insieme ad altri due database:
  • The Cochrane Controlled Trial Register (CCTR): un archivio di oltre 158.000 studi clinici controllati (RCTs), di cui molti non indicizzati nel MEDLINE né in altre banche dati. Il CCTR è realizzato grazie ad una ricerca manuale delle riviste, dal 1945 ad oggi, per identificare tutti i RCTs pubblicati.
  • The Cochrane Review Methodological Database (CRMD), una raccolta di citazioni bibliografiche sui metodi di conduzione delle RS.

Commento: la Cochrane Library è considerata “absolutely the best evidence every”, ma il numero di RS, anche se in progressivo aumento, è ancora troppo limitato (326 revisioni e 342 protocolli nel volume 1 del 1998[13]). Inoltre, molte RS non forniscono indicazioni di comportamento clinico, ma informano che in quell’area non esistono high quality evidence. Pertanto, considerando anche i costi di abbonamento (oltre 300.000 lire/anno), l’utilità pratica per il singolo medico è modesta, anche perché gli abstract di tutte le revisioni Cochrane ed il DARE sono disponibili gratuitamente su Internet.
Nei prossimi anni potrebbe essere di grande utilità per definire le strategie di politica sanitaria e le priorità della ricerca biomedica. BANCHE DATI DI LINEE GUIDA.

La produzione internazionale di linee guida (LG) viene effettuata da società scientifiche, da agenzie governative e di technology assessment.
Tuttavia, solo alcune LG vengono pubblicate sulle riviste ed indicizzate nelle banche dati primarie, mentre la maggior parte di esse è difficilmente accessibile.
Oggi, fortunamente, le maggiori istituzioni deputate alla produzione di LG forniscono gratuitamente su Internet le loro banche dati.
Ne segnaliamo le principali rimandando al nostro sito Internet per un elenco esaustivo [14].

  • The National Library of Medicine Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT) Collection [15].
    è la banca dati più prestigiosa, che comprende diversi database: the Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Supported Guidelines, AHCPR Evidence Reports, AHCPR Technology Assessments and Reviews, AIDS Treatment Information Service (ATIS Publications), National Institute of Health (NIH) Clinical Studies, NIH Consensus Development Program, Guide to Clinical Preventive Services (2nd edition, 1996), SAMHSA/CSAT Treatment Improvement Protocol.
  • Center for Disease and Control Prevention Guidelines [16].
  • Clinical Practice Guidelines Infobase [17].

Commento: considerato che virtualmente tutte le LG sono in formato integrale e che la maggior parte di esse non sono altrimenti accessibili, queste BD costituiscono un valido strumento per la EBM.

BANCHE DATI DI ANALISI ECONOMICHE.

Il Centre for Health Economics dell’Università di York produce il NHS Economic Evaluation Database (NEED), che comprende analisi di costo-beneficio, costo-utilità e costo-efficacia, criticamente analizzati e riassunti sotto forma di abstract strutturati.
Il NEED è disponibile gratuitamente su Internet.

Commento: considerato che l’economia sanitaria è ancora una scienza allo stato embrionale, ed esiste una notevole difficoltà nell’interpretare criticamente gli studi di analisi economica, il NEED è uno strumento eccellente ed unico nel suo genere.

PUBBLICAZIONI SECONDARIE ELETTRONICHE

Best Evidence. Prodotto dall’American College of Physicians, è un CD-ROM che nella versione del 1998 contiene oltre 1300 abstract strutturati pubblicati da ACP Journal Club ed Evidence-Based Medicine. Best Evidence sarà presto accessibile per gli abbonati anche tramite Internet [18].

Commento: Nonostante le dimensioni relativamente piccole, Best Evidence è una buona BD per la pratica della EBM, sia perché contiene solo citazioni clinicamente rilevanti sia perché ha un costo contenuto (circa 120.000 lire /anno).

Patient Oriented Evidence that Matters (POEMs) index. Il Journal of Family Practice offre dal 1994 un journal club [19] che segue metodi di selezione della letteratura simili a quelli di ACP Journal Club ed Evidence-Based Medicine.
Su Internet è disponibile gratutitamente l’elenco ed il testo di tutti gli articoli selezionati e commentati [20], anche se non esiste alcun motore di ricerca.

Abbiamo riassunto nella tabella 1 gli indirizzi Internet delle banche dati sopra esaminate, per consentire ad ogni medico di realizzare il proprio “medical information office”.

Tabella 1Come organizzare il proprio medical information office su Internet


Banca datiGratisNote

CDSRNoDisponibili gli abstract ed i titoli di protocolli
DARE
MEDLINE1Numerosi servizi gratuiti
EMBASENo
BD specialistiche2
BD specialistiche3
AIDSLINE, AIDSTRIALS, AIDSDRUGS, CANCERLIT, HEALTHSTAR, TOXLINE, altre
BD di linee-guidaNumerose BD gratuite
NEED
Best-EvidenceNoDisponibile nel corso del 1998
POEMs Index
Riviste biomedicheVariabile disponibilità di abstract e articoli integrali

Note
1 Indirizzo di un elenco dei servizi MEDLINE disponibili su Internet.
2 Indirizzo del GratefulMed, un servizio MEDLINE gratutito della National Library of Medicine.
Per accedere alle altre banche dati selezionare “otherfile”.
3 A questo indirizzo è disponibile una lista di altre banche dati specialistiche offerte da servizi MEDLINE gratuiti.

 

IL MEDLINE

I concetti di cui discuteremo hanno carattere generale, ma per applicarli praticamente ci riferiremo al PubMed [21], un servizio gratuito della NLM.

STRUTTURA DEL MEDLINE

Il MEDLINE è un database dove ogni record è costituito da una citazione bibliografica, le cui diverse informazioni vengono registrate in oltre 40 campi differenti.

La figura 2 mostra un record MEDLINE — da cui abbiamo eliminato i campi irrilevanti per l’utente — mentre la tabella 2 riporta la descrizione e le abbreviazioni dei campi utili per la ricerca bibliografica.

Figura 2 – Un record MEDLINE.


AU – Estacio RO
AU – Jeffers BW
AU – Hiatt WR
AU – Biggerstaff SL
AU – Gifford N
AU – Schrier RW
TI – The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension [see comments] LA – Eng
MH – Adult
MH – Aged
MH – Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/adverse effects/*therapeutic use
MH – Calcium Channel Blockers/adverse effects/*therapeutic use
MH – Cardiovascular Diseases/etiology/mortality/prevention & control
MH – Comparative Study
MH – Diabetes Mellitus, Non-Insulin-Dependent/*complications
MH – Double-Blind Method
MH – Enalapril/adverse effects/*therapeutic use
MH – Female
MH – Human
MH – Hypertension/complications/*drug therapy
MH – Logistic Models
MH – Male
MH – Middle Age
MH – Myocardial Infarction/*etiology/mortality/prevention & control
MH – Nisoldipine/adverse effects/*therapeutic use
MH – Prospective Studies
MH – Support, Non-U.S. Gov’t
MH – Support, U.S. Gov’t, P.H.S.
MH – Treatment Outcome
PT – CLINICAL TRIAL
PT – JOURNAL ARTICLE
PT – RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
DP – 1998 Mar 5
AB – BACKGROUND: It has recently been reported that the use of calcium-channel blockers for hypertension may be associated with an increased risk of cardiovascular complications. Because this issue remains controversial, we studied the incidence of such complications in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus and hypertension who were randomly assigned to treatment with either the calcium-channel blocker nisoldipine or the angiotensin-converting-enzyme inhibitor enalapril as part of a larger study. METHODS: The Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) Trial is a prospective, randomized, blinded trial comparing the effects of moderate control of blood pressure (target diastolic pressure, 80 to 89 mm Hg) with those on intensive control of blood pressure (diastolic pressure, 75 mm Hg) on the incidence and progression of complications of diabetes. The study also compared nisoldipine with enalapril as a first-line antihypertensive agent in terms of the prevention and progression of complications of diabetes. In the current study, we analyzed data on a secondary end point (the incidence of myocardial infarction) in the subgroup of patients in the ABCD Trial who had hypertension. RESULTS: Analysis of the 470 patients in the trial who had hypertension (base- line diastolic blood pressure, > or = 90 mm Hg) showed similar control of blood pressure, blood glucose and lipid concentrations, and smoking behavior in the nisoldipine group (237 patients) and the enalapril group (233 patients) throughout five years of follow-up. Using a multiple logistic-regression model with adjustment for cardiac risk factors, we found that nisoldipine was associated with a higher incidence of fatal and nonfatal myocardial infarctions (a total of 24) than enalapril (total, 4) (risk ratio, 9.5; 95 percent confidence interval, 2.7 to 33.8). CONCLUSIONS: In this population of patients with diabetes and hypertension, we found a significantly higher incidence of fatal and nonfatal myocardial infarction among those assigned to therapy with the calcium-channel blocker nisoldipine than among those assigned to receive enalapril. Since our findings are based on a secondary end point, they will require confirmation.
AD – Colorado Prevention Center, Division of General Internal Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver 80262, USA.
CM – Comment in: N Engl J Med 1998 Mar 5;338(10):679-81 SO – N Engl J Med 1998 Mar 5;338(10):645-52

Tabella 2campi del MEDLINE utilizzabili con il PubMed.


CampoDescrizioneAbbreviazione

AffiliationIndirizzo dell’istituzione e/o dell’autore principalead
Author nameAutori dell’articoloau
JournalTitolo della rivista in forma abbreviata*jour
LanguageLingua di pubblicazione dell’articolola
MeSH Major TopicTermini MeSH che indicano gli aspetti principali dell’articolo+majr
MeSH TermsTermini MeSH associati all’articolo+mh
Page numberNumero della prima pagina dell’articolopage
Publication dateData di pubblicazione (aa/mm/gg)dp
Publication typeTipo di pubblicazionept
SubheadingSubheading associato a qualunque termine MeSHsh
SubstanceSostanze chimiche e farmacisubs
Text wordStringa di testo_tw
Title wordStringa di testo presente nel titoloti
VolumeVolume della rivistavol

* è disponibile un journal browser per individuare l’esatta abbreviazione del nome della rivista
+ Nel PubMed i termini MeSH ricercati nel campo mh o majr vengono esplosi automaticamente
_ Presente in almeno uno dei seguenti campi: title, abstract, MeSH term, subheadings, substance.

 

INDICIZZAZIONE DEL MEDLINE

Per una migliore comprensione delle stategie di ricerca, è fondamentale conoscere le procedure con cui vengono indicizzati gli articoli, perchè corrispondono alle modalità con cui l’utente può ricercarli: l’indicizzazione umana ed il testo libero.

Indicizzazione umana
Il Medical Subject Headings (MeSH) Thesaurus è un vocabolario controllato, aggiornato annualmente, che nella versione del 1998 contiene circa 20.000 termini organizzati gerarchicamente in una struttura ad albero con 16 gruppi principali.
Seguendo un protocollo dettagliato, gli operatori della NLM assegnano ad ogni articolo un certo numero di termini MeSH che ne descrivono i contenuti ed alcuni termini speciali:
1) subheading,
2) major topic,
3) check tags e
4) publication type [22].

1) Subheading.
Caratterizzano in maniera più definita il termini MeSH.
Ad esempio, la figura 2 mostra che l’articolo indicizzato con il termine hypertension discute di aspetti che riguardano le complicanze ed il trattamento farmacologico dell’ipertensione (Hypertension/complications/drug therapy).
Per evitare incongrue associazioni — ad es. il termine MeSH “eye” non può essere associato ad “administration and dosage” né ad “education” — esistono degli automatismi che evitano l’accoppiamento di ogni termine MeSH con ciascuno degli 80 subheading esistenti. Nel PubMed è disponibile per ogni termine MeSH l’elenco dei subheading associati.

2) Major topics.
Sono i termini MeSH (generalmente da 2 a 5) che descrivono gli aspetti principali dell’articolo e vengono contrassegnati con un asterisco.

Nell’articolo riportato in figura 2 i major topics sono: Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, Calcium Channel Blockers, Diabetes Mellitus, Non-Insulin-Dependent, Enalapril, Hypertension, Myocardial Infarction, Nisoldipine.

3) Check tags:
Caratterizzano alcuni aspetti dell’articolo indicizzato: disegno dello studio, età e sesso dei soggetti inclusi, area geografica di conduzione dello studio, human, animal, in vitro, etc.

Nell’articolo della figura 2 i check tags sono: Adult, Aged, Comparative Study, Female, Human, Male, Middle Age, Prospective Studies, Support, Non-U.S. Gov’t, Support, U.S. Gov’t, P.H.S.

4) Publication type.
All’articolo della figura 2 gli operatori della NLM hanno assegnato clinical trial, journal article e randomized controlled trial.
La tabella 4 riporta i tipi di pubblicazione disponibili.

Tabella 4Publication type disponibili nel MEDLINE.


AbstractJournal Article
BibliographyLegal Brief
Classical ArticleLetter
Clinical ConferenceMeeting Report
Clinical TrialMeta-Analysis
Clinical Trial, Phase IMonograph
Clinical Trial, Phase IIMulticenter Study
Clinical Trial, Phase IIINews
Clinical Trial, Phase IVOverall
CommentPeriodical Index
Consensus Development ConferencePractice Guideline
Consensus Development Conference, NIHPublished Erratum
Controlled Clinical TrialRandomized Controlled Trial
Corrected and Republished ArticleRetracted Publication
Current Biog-ObitRetraction of Publication
DictionaryReview
DirectoryReview Literature
Duplicate PublicationReview of Reported Cases
EditorialReview, Academic
FestschriftReview, Multicase
GuidelineReview, Tutorial
Historical ArticleScientific Integrity Review
Historical BiographyTechnical Report
InterviewTwin Study

Il vantaggio di utilizzare i termini MeSH nella ricerca bibliografica è legato al fatto che non sempre il titolo e/o l’abstract dell’articolo contengono tutti i termini che ne caratterizzano adeguatamente i contenuti.
Infatti diversi studi hanno dimostrato che utilizzando il vocabolario controllato si ottengono ricerche più specifiche rispetto all’uso del testo libero [23].
Tuttavia, l’indicizzazione umana ha alcuni limiti:

  1. la riproducibilità nell’assegnare i termini MeSH è condizionata sia dall’esperienza precedente degli operatori sia dalla differente interpretazione del protocollo e varia dal 34% per la combinazione MeSH/subheading al 75% per il check tags [23];
  2. nei settori dove il turnover delle conoscenze è estremamente rapido (ad es. AIDS) il vocabolario controllato diventa obsoleto prima dell’aggiornamento annuale;
  3. vengono documentate ripetutamente doppie indicizzazioni.

Testo libero

In questo tipo di ricerca, non esiste alcun procedimento specifico d’indicizzazione, ma il computer riconosce stringhe di testo in uno o più campi del database.

Oltre agli ostacoli legati alla struttura fisica delle parole (contesto, sintassi, morfologia, contenuto, polisemia, sinonimi, granularità [24]), il limite principale del testo libero consegue al fatto che i termini contenuti nel titolo/abstract di un articolo non fanno parte di un vocabolario controllato, per cui non c’è alcuna garanzia che siano identici a quelli che usano gli utenti del MEDLINE per ritrovarli.

Ad esempio, utilizzando il termine hyperlipidemia come testo libero, ritroveremo tutte le citazioni dove nel titolo/abstract è presente il termine hyperlipidemia, ma non altri termini come ad esempio hypercolesterolemia. Esplodendo invece il termine MeSH hyperlipidemia, ritroveremo tutti gli articoli indicizzati con i termini hyperlipidemia, hypercolesterolemia, hyperlipoproteinemia, hypertriglyceridemia, qualunque siano i termini contenuti nel titolo/abstract.

LE PROPRIETA’ DELLA RICERCA

Ogni strategia di ricerca possiede due proprietà:

  • Sensibilità o “recall” è la capacità di ritrovare citazioni rilevanti.
  • Specificità o “precision” è la capacità di escludere citazioni irrilevanti.

La strategia di ricerca ideale dovrebbe consentire di ritrovare tutte le citazioni rilevanti contenute nel database (sensibilità 100%) e di escludere tutte quelle irrilevanti (specificità 100%).

Tuttavia l’architettura fisica del database, la scarsa riproducibilità dell’indicizzazione umana e le progressive modifiche subite dai singoli campi, non consentono di raggiungere questo obiettivo. Pertanto, anche se è possibile fornire alcuni suggerimenti che possono migliorare la precisione della ricerca, il MEDLINE non è sicuramente un sistema di information retrieval scevro da difetti.

COME PROCEDERE

A differenza del ricercatore che necessita di sapere “tutto il possibile” su un certo argomento e può dedicare molto tempo alla ricerca bibliografica, al medico è sufficiente, per colmare il proprio gap di conoscenze, quello che Gardner ha definito a small representative sample of information [25]“.
In altre parole, considerato che la EBM nasce con il paziente e finisce con il paziente [26]“, il medico non può effettuare ricerche esaustive che producono centinaia di citazioni, altrimenti non avrebbe mai il tempo di esaminarle criticamente prima d’integrarle nelle proprie decisioni.

Pertanto, nella pratica clinica quotidiana, l’obiettivo della ricerca bibliografica è ottenere una breve lista di citazioni (10-15) pertinenti al problema del paziente, metodologicamente corrette e possibilmente pubblicate in riviste reperibili, in cui il medico identificherà rapidamente il “piece of evidence” da applicare al paziente individuale.
Per raggiungere questo obiettivo è necessario:

  • definire una strategia di ricerca molto sensibile, per evitare di escludere citazioni rilevanti;
  • perfezionarla progressivamente sottraendo query specifiche che eliminano citazioni irrilevanti;
  • filtrare i risultati della ricerca attraverso la lettura della citazione e dell’abstract.

Definire la strategia di base

I componenti. Corrispondono agli elementi che costituiscono un adeguato quesito clinico 1: 1- la malattia o condizione; 2- l’intervento sanitario (un farmaco, un test diagnostico, un fattore causale di malattia, etc.); 3- l’evento; 4- il tipo di studio (in relazione al tipo di quesito).

I termini MeSH e/o il testo libero. Il vocabolario MeSH non è affatto intuitivo, per cui è opportuno utilizzare sistemi di supporto che convertono il linguaggio naturale non controllato dell’utente nel termine MeSH appropriato: il PubMed offre in tal senso un eccellente browser, che consente anche di “navigare” all’interno della gerarchia MeSH.
La ricerca mediante testo libero viene generalmente utilizzata quando:

  1. non esiste il termine MeSH corrispondente (ad esempio nuovi farmaci);
  2. si vuole aumentare la sensibilità della ricerca;
  3. si vuole ricercare una determinata stringa di testo nel titolo dell’articolo.

Gli operatori booleiani. I termini MeSH ed il testo libero devono essere combinati mediante gli operatori booleiani che effettuano semplici operazioni matematiche dei termini selezionati.

  • AND: operatore di intersezione. “Angiotensin-converting enzyme inhibitors AND hearth failure, congestive” ritrova tutti i documenti che contengono sia angiotensin-converting enzyme inhibitors sia hearth failure, congestive.
  • OR: operatore di unione. “Angiotensin-converting enzyme inhibitors OR hearth failure, congestive” ritrova tutti i documenti che contengono angiotensin-converting enzyme inhibitors e/o hearth failure, congestive.
    L’operatore OR massimizza la sensibilità della ricerca e deve essere utilizzato se lo stesso concetto viene espresso da termini MeSH diversi, oppure quando si vuole combinare un termine MeSH con il testo libero.
  • NOT: operatore di esclusione. “Angiotensin-converting enzyme inhibitors NOT hearth failure, congestive” ritrova tutti i documenti che contengono angiotensin-converting enzyme inhibitors ma non hearth failure, congestive.

Perfezionare la strategia di base

Interventi sui singoli campi (limit to)

Publication type. Limita la ricerca ad uno o più tipi di pubblicazione (tabella 4).

Publication date. La limitazione temporale della ricerca dipende da numerosi fattori: tempo disponibile, obiettivi della ricerca, argomento, etc.
Non esistono regole fisse, tuttavia:

  1. per le revisioni sistematiche è sufficiente limitare la ricerca agli ultimi 4-5 anni;
  2. per quesiti rari, soprattutto se si vuole confermare una certa ipotesi (ad es. effetti collaterali di farmaci, combinazioni anomale di sintomi e segni, etc) è opportuno utilizzare l’intero database;
  3. in tutte le altre condizioni, valutare caso per caso.

Language. Nella pratica della EBM — per motivi di importanza (*) e di reperibilità delle riviste — conviene limitare la ricerca alle pubblicazioni in lingua inglese.

Title. Limita la ricerca agli articoli che contengono i termini selezionati nel titolo.

Journals subset. Nel MEDLINE esistono 5 sottogruppi di riviste: Abridged Index Medicus (AIM) Journals, che comprendono le riviste più prestigiose; riviste con priorità d’indicizzazione 1 o 2; Nursing Journals, Dental Journals, Core Cancer Journals. Il PubMed non consente di intervenire su questo campo.

Altro. Considerato che gli studi applicabili al paziente individuale non sono mai studi in vitro o condotti su animali da laboratorio, è sempre opportuno limitare la ricerca agli articoli che contengono il termine MeSH human.

Operazioni di ricerca avanzate

Caratteri jolly. Sfruttano i principî della word indexing sostituendo la parte finale di una parola. Vengono indicati in maniera differente a secondo del sistema utilizzato: nel PubMed il carattere jolly è l’asterisco: ad esmpio, anem (*) ritroverà anemization, anemic, anemia, etc.

Specificazione dei sinonimi. La maggior parte dei sistemi, compreso il PubMed, effettua automaticamente questa operazione.

Operatori di prossimità. Consentono di associare due termini che si trovano ad una certa distanza fisica definita dal numero di parole interposte, ma non esiste una sintassi standard nei vari sistemi commerciali. Il PubMed non offre questa caratteristica.

Subheadings. Abbiamo visto che essi, dettagliando un particolare aspetto di un termine MeSH, aumentano la specificità della ricerca.
Tuttavia, considerato che la loro assegnazione ha una riproducibilità molto bassa [23], i subheadings dovrebbero essere utilizzati con cautela perché la sensibilità della ricerca può diminuire in maniera considerevole con il rischio di perdere citazioni rilevanti.

Explosion. Consiste nel recuperare tutti i documenti collegati gerarchicamente al termine MeSH utilizzato, massimizzando la sensibilità della ricerca.
Ad esempio, esplodendo il termine pancreatitis, vengono ritrovati tutti i documenti indicizzati con i termini MeSH: “Pancreatitis, Acute Necrotizing” e “Pancreatitis, Alcoholic”. Il PubMed effettua automaticamente l’esplosione dei termini MeSH, ma consente di disabilitarla.

Evidence-based quality filters. I limiti di indicizzazione del MEDLINE hanno stimolato gli esperti a sviluppare strategie di ricerca complesse — che combinano publication type, termini MeSH, subheadings e testo libero — per massimizzare la sensibilità o la specificità della ricerca degli studi primari di terapia, diagnosi, etiologia e prognosi [27], oltre che delle revisioni sistematiche [28] (tabella 5).
Il PubMed permette di utilizzare automaticamente questi filtri [29], tranne quello per le revisioni sistematiche.

Tabella 5Evidence-based quality filters.


Tipo di studioStrategia per massimizzare la sensibilità della ricercaStrategia per massimizzare la specificità della ricerca

Eziologia (*)cohort studies [mh] OR risk [mh] OR (odds [tw] AND ratio* [tw]) OR (relative [tw] AND risk [tw]) OR (case [tw] AND control* [tw])case-control studies [mh] OR cohort studies [mh]
Prognosi (*)incidence [mh] OR mortality [mh] OR follow-up studies [mh] OR mortality [mh] OR prognos* [tw] OR predict* [tw] OR course [tw]prognosis [mh] OR survival analysis [mh]
Diagnosi (*)sensitivity and specificity [mh] OR sensitivity [tw] OR (diagnosis [mh] OR pathology [mh] OR radiography [mh] OR radionuclide imaging [mh] OR ultrasonography [mh] ) OR diagnostic use [sh] OR specificity [tw]sensitivity and specificity [mh] OR (predictive [tw] AND value* [tw])
Terapia (*)randomized controlled trial [pt] OR drug therapy [sh] OR therapeutic use [sh] OR random* [tw]double [tw] OR blind* [tw] OR placebo [tw]

Revisioni
sistematiche(+)
meta-analysis [pt] OR meta-anal* [tw] OR metaanal* [tw] OR (quantitativ* review* [tw] OR quantitative* overview* [tw] ) OR (systematic* review* [tw] OR systematic* overview* [tw]) OR (methodologic* review* [tw] OR methodologic* overview* [tw]) OR (review [pt] & medline [tw])

(*) Da Haynes et al [27]
(+) Da McKibbon et al [28]

Filtrare i risultati della ricerca

La maggior parte dei sistemi commerciali fornisce l’output della ricerca bibliografica per data decrescente di pubblicazione oppure in ordine alfabetico del primo autore, ma non esiste la possibilità concreta di ottenere un elenco ordinato in funzione della rilevanza clinica degli articoli.

Pertanto il medico deve essere in grado di identificare, attraverso elementi surrogati (titolo, abstract, rivista, data di pubblicazione, etc), quali citazioni tra quelle ottenute sono rilevanti per il quesito clinico che ha dato l’input alla ricerca.

Oltre all’importanza delle riviste (impact factor), è necessario conoscere, per ciascun tipo di quesito clinico, quale disegno di studio fornisce conclusioni valide.

Un esempio pratico

Nell’articolo precedente, esemplificando la strutturazione dei quesiti clinici, ci eravamo chiesti se il misoprostolo è in grado di prevenire lesioni gastrointestinali severe nei pazienti che assumono farmaci anti-infiammatori non steroidei [1].

Cerchiamo di fornire una risposta al nostro quesito, mediante una ricerca MEDLINE.


Strategia di ricercaNumero citazioni

1. Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal [mh]68.646
2. Misoprostol [tw]1.061
3. Peptic ulcer [mh]47.869
4. 1 AND 2 AND 3201
5. 4 AND english [la]168
6. 5 AND human [mh]156
7. AND “strategia per revisioni sistematiche” [28] (tabella 5)2

Utilizzando una strategia adeguata, abbiamo ridotto i 201 documenti ottenuti al punto 4 a due sole citazioni, entrambe rilevanti per il nostro quesito [30, 31]: si tratta di due revisioni sistematiche pubblicate dagli stessi Autori, di cui selezioniamo la seconda [31] sia perché è più recente, sia perché pubblicata da una rivista più prestigiosa.

In realtà, nella ricerca delle revisioni sistematiche, Muir Gray [3]consiglia di consultare, nell’ordine, CDSR, DARE e MEDLINE/EMBASE.
Verificato che nel CDSR non esistono revisioni sistematiche in questa area, ricerchiamo nel DARE con la stessa strategia utilizzata con il MEDLINE: otteniamo solo una citazione, la revisione sistematica di Koch et al. pubblicata su Archives of Internal Medicine [31] già identificata con il MEDLINE!

Questo esempio dimostra che, pianificando accuratamente le strategie di ricerca, è possibile ottenere un numero molto limitato di citazioni pertinenti che includano quelle più rilevanti.

Nota. Le ricerche MEDLINE dell’esempio finale, sono state effettuate con il PubMed in data 13 marzo 1998.

Bibliografia

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  5. Haynes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D et al. How to keep up with the medical literature: 2. Deciding which journals to read regularly. Ann Int Med 1986; 105: 309-12.
  6. Haynes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D et al. How to keep up with the medical literature: 3. Expanding the number of journal you read regularly. Ann Intern Med 1986; 105: 474-8.
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  9. Cartabellotta A, Montalto G, Notarbartolo A, per il Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze — GIMBE®. Internet e riviste biomediche: guida all’uso di una biblioteca virtuale. Internet and biomedical journals: user’s guide to virtual library. MEDIC (in corso di stampa).
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