Cosa ne pensa della medicina difensiva?

Leggendo i contributi di chi mi ha preceduto, credo che ci sia veramente poco da aggiungere.
In particolare, l’intervista a Nerina Dirindin riassume molti degli aspetti che negli anni hanno portato ad una progressiva degenerazione del "fare sanità" e dei rischi ad essa connessi.
Da giovane medico e direttore sanitario, la prima riflessione che mi sovviene riguarda gli anni dell’università e il percorso di studi che la mia generazione ha sostenuto. Molte volte, infatti, si percepisce l’indicazione ad effettuare una iperdiagnosi al fine di non incorrere in possibili e sempre più frequenti rivalse da parte degli utenti. Questo atteggiamento, seppure impeccabile per garantire una tutela della propria verginità professionale e giudiziaria, spesso confligge coi principi di efficacia, efficienza clinica e qualità delle cure. Quante volte, infatti, nella pratica clinica capita di concludere analisi, confronti e dibattiti con la frase "ma quali conseguenze medico-legali ci sono?". Questo è il paradigma dell’atteggiamento che molti sanitari, giovani o meno giovani e con più esperienza, hanno nei confronti della pratica quotidiana.

Quali possono essere le soluzioni per far fronte a questi atteggiamenti?

Purtroppo, non ho la risposta ma credo che, oltre a provvedimenti legislativi che prevedano una depenalizzazione della responsabilità medica, si debba agire sul fronte sanitario, attraverso la formazione di professionisti capaci e scrupolosi e la promozione di politiche di gestione del rischio clinico volte alla sicurezza del paziente e degli operatori.

Può esplicitare meglio il punto sulla gestione del rischio clinico?

La promozione di un clima e di condizioni ambientali favorevoli alla promozione di politiche per la gestione del rischio clinico passa attraverso la creazione di organizzazioni che devono essere: "competenti", ossia, i professionisti che vi operano hanno una chiara conoscenza e consapevolezza dei fattori tecnici, organizzativi e ambientali che concorrono a determinare l’accadimento di errori ed eventi avversi; "eque", in quanto sono pervase da un clima di fiducia che favorisce l’emersione di problemi, di rischi, di errori e di eventi, percepiti come occasioni di miglioramento; quindi, sono "aperte alla segnalazione", poiché il management premia e promuove la segnalazione di errori, di mancati-incidenti (near miss) e di eventi avversi; infine, sono "flessibili",ovvero, l’organizzazione è disposta a responsabilizzare chi lavora sul campo, affinché individui soluzioni immediate.
I presupposti per la diffusione di una cultura organizzativa di questo tipo sono però, la consapevolezza dei rischi e soprattutto, la predisposizione a contemplare la possibilità dell’occorrenza di errori.

Insomma, bisogna accettare il fatto che errare è umano e il modo migliore per contenere gli incidenti è gestire il rischio, più che punire il colpevole…

Le barriere culturali che determinano la chiusura delle organizzazioni sanitarie verso la gestione del rischio clinico sono largamente conseguenti ad un eccessivo culto della responsabilità personale. Di fronte ad un evento avverso o alla notizia di un errore, poiché l’errore non è contemplato come evento possibile, gli operatori ed il management aziendale spesso reagiscono additando gli operatori coinvolti nell’evento come unici responsabili (talvolta il singolo operatore, che ha compiuto l’ultima azione che ha portato all’evento), indicandoli come "mele marce" del sistema, che vanno in qualche modo allontanate o isolate. Questo tipo di comportamento, oltre a rivelare l’eccessiva focalizzazione sulla persona e sull’incidente, tralasciando tutti gli altri elementi che possono aver concorso all’accadimento dell’evento, indicano quanto sia radicata – a livello più o meno consapevole – una "cultura della colpa", che si manifesta nella ricerca dei responsabili e nell’attuazione di provvedimenti disciplinari che talvolta, restano l’unico provvedimento adottato dalle aziende di fronte ad un incidente grave. Anche l’equazione che ad un maggior danno corrisponda una maggiore colpa o una maggiore responsabilità, da parte degli operatori che sono stati coinvolti, è da considerarsi un’equazione fallace, che spesso orienta decisioni e comportamenti di fronte a problemi di sicurezza.

Ci spieghi meglio…

È importante considerare che comportamenti come quello appena descritto di fatto sono nocivi per la sicurezza, se rappresentano l’unico modus operandi delle aziende sanitarie anche se tuttavia, deve essere riconosciuto che sono spesso intrapresi in conseguenza di un clima complessivo di "caccia al responsabile", determinato dall’opinione pubblica, dai media e talvolta anche da pressioni di un sistema politico, che non vuole mostrarsi debole o indeciso di fronte alle richieste del pubblico.
Un’organizzazione che intende costruire un percorso di miglioramento della sicurezza deve invece porsi l’obiettivo di costruire un clima di fiducia, in cui gli operatori possono segnalare problemi senza temere ripercussioni personali, in cui gli operatori sanno che le segnalazioni saranno prese in carico da qualcuno; un clima in cui il management si adopera per analizzare i problemi e capire come si può intervenire per renderne più difficile l’accadimento. È necessario quindi, procedere  verso una cultura no blame (che non colpevolizzi gli operatori), una cultura che consideri l’insorgenza di errori e di problemi di sicurezza come occasioni per l’apprendimento organizzativo e per il miglioramento dell’azienda (learning culture).

Quello che lei dice è interessante, ma come si fa a conciliare la disponibilità alla segnalazione con la paura di essere coinvolti in sanzioni disciplinari o conseguenze giudiziarie?

Questa è la vera sfida. Cioè, convincere attraverso la forza dei fatti e l’inconfutabilità delle evidenze, che sbagliare è umano ma che non riconoscere e correggere i propri errori è diabolico, in primis per i pazienti e in secundis per la propria dignità di professionisti.
Inoltre, è essenziale che gli operatori comprendano l’assoluta confidenzialità e riservatezza che sottende alla segnalazione ed alla successiva analisi degli eventi e, in questo, ci deve essere un decisivo sforzo politico, che normi e disciplini le regole del gioco. Alcune Regioni, come la Toscana, si sono già mosse in questo senso. Ovviamente, la gestione del rischio clinico non è solo segnalazione ed analisi degli incidenti.

Quindi, cosa è la gestione del rischio?

Gestione del rischio significa anche promuovere buone pratiche per la sicurezza dei pazienti, comportamenti virtuosi da parte degli operatori, stili di comunicazione con gli utenti che siano volti alla rassicurazione e al coinvolgimento, etc.
Credo fortemente che le realtà sanitarie che si prodigheranno nello sviluppo di politiche di questo tipo saranno quelle che non solo avranno meno contenzioso, evitando di arroccarsi su posizioni oltremodo difensive, ma saranno deliberatamente e convintamente scelte dai pazienti, che lì vedranno tutelato e garantito il bene più prezioso: la loro salute.

17 febbraio 2010