In un Pronto soccorso si lavora sull’emergenza. C’è abbastanza tempo per prendere delle decisioni ponderate?

Lavorare in Pronto Soccorso non significa dover sempre operare e scegliere in tempi rapidi. Nei nostri Pronto soccorsi, grandi o piccoli che siano, i codici rossi sono in media il 2 per cento degli accessi; inoltre, le permanenze dei pazienti sono sempre più lunghe. Il Pronto soccorso non rappresenta più solo il luogo dove si gestisce la fase iniziale dell’urgenza per poi avviare velocemente il paziente al reparto o per rinviarlo al curante rapidamente, ma è diventato il luogo dove sempre più spesso si deve intraprendere una diagnostica avanzata e prolungata e dove anche la terapia viene protratta per molte ore. Le situazioni di assoluta emergenza sono le meno frequenti e, per la gran parte dei pazienti, c’è il tempo per ragionare e fare delle scelte ponderate ricorrendo in caso di necessità a dei supporti decisionali.

Quali sono i principali strumenti che usate al momento di dover decidere quale trattamento adottare o quale procedura diagnostica seguire?

In primis, le linee-guida aziendali o di reparto che sono frutto di un lavoro fatto a monte dell’emergenza. Per tutti i problemi più frequenti e rilevanti che incontriamo nella nostra pratica quotidiana abbiamo a disposizione su supporti informatici dei percorsi diagnostico-terapeutici elaborati a partire dalle evidenze e linee-guida internazionali reperibili in letteratura. Immagino che questa pratica sia ormai abbastanza diffusa in tutti i nostri Pronto soccorsi.

E oltre alle linee-guida interne?

Oltre alla linee-guida abbiamo a disposizione una serie di banche dati dei farmaci (Dynamed, Micromedex, Terap, Codifa, Pharmamedix) e la Cochrane Library che raccoglie tutte le revisioni sistematiche prodotte dalla Cochrane Collaboration e i protocolli delle revisioni in corso. Nell’insieme rappresentano delle importanti fonti di informazione utili ad orientare le scelte, ma richiedono un po’ più di tempo per cercare i dati ed elaborarli. Di solito si ricorre a queste fonti nei casi clinici non urgenti per i quali invece seguiamo i protocolli interni del reparto.

Sentite l’esigenza di nuovi strumenti di supporto per prendere delle decisioni di qualità?

Ogni iniziativa è ben venuta. Personalmente non sento il bisogno di avere più informazione di qualità, visto che ce ne è in abbondanza, ma piuttosto di avere l’informazione di qualità selezionata, ben organizzata e facilmente disponibile. In un contesto come il Pronto soccorso dove non sempre c’è molto tempo per fare delle ricerche bibliografiche mirate, sarebbe utile poter fruire dell’informazione di qualità selezionata in modo veloce e user friendly su supporti come iPhone, iPad e tablet.

Ci può fare degli esempi dove la capacità decisionale in un Pronto soccorso viene messa alla prova?

Cito due fra le situazioni che più frequentemente ci obbligano a riflettere. Uno è il paziente emorragico che ha al contempo una forte indicazione ad una terapia antiaggregante o antitrombotica (ad esempio per un recente posizionamento di stent coronarico o per una protesi valvolare). Per la gestione di questo problema esistono ovviamente delle linee guida, che però non sono sempre sufficientemente precise e dettagliate per aiutarti a prendere delle decisioni per il singolo paziente. Un altro problema complesso è il malato settico con infezione grave. In questo caso, la scelta di fin dove spingersi con una terapia antibiotica aggressiva nelle prime ore può essere scontata come no. La evidence-based medicine ci aiuta fino a un certo punto in casi complessi come questi, dove la complessità è insita nel fatto che il paziente che ho davanti non è genericamente il paziente studiato nel trial clinico ma è un paziente con una sua storia, è un caso a sé. Fare il medico non si traduce nell’applicare direttamente le evidenze ma nel trasferirle adattandole al singolo paziente che, molto spesso, ha delle caratteristiche diverse da tutte quelle dei pazienti arruolati nei trial clinici.

Per il clinico una fase cruciale nel processo decisionale è trasferire le evidenze al singolo paziente…

Certamente. E qui le cose si complicano. Sempre più i pazienti che arrivano al Pronto soccorso sono anziani e presentano polipatologie. Di fronte a questi malati anziani, complessi e fragili, la decisione da prendere non riguarda solo il farmaco da utilizzare o da preferire, ma piuttosto se essere o non essere aggressivi o fino a che punto esserlo. Prediamo il caso di un paziente anziano, allettato, con polmonite, con esiti di emiplegia, insufficienza renale e altre comorbilità, ci dobbiamo domandare: “Fin dove dobbiamo spingerci?”. Difficilmente troviamo una risposta nelle linee-guida, nei protocolli interni o in qualsiasi altro strumento decisionale. Sono scelte difficili che non hanno risposte preordinate e che richiedono molto buon senso e la capacità di gestire quel paziente – e la sua famiglia – sulla base delle competenze globali, cliniche e relazionali del medico.

6 febbraio 2013