È dalla fine degli anni Ottanta che si parla di “sostenibilità”, da quando cioè nel documento della Commissione mondiale sull’ambiente e lo sviluppo (“Our Common Future”, noto come rapporto Brundtland, 1987) venne introdotto il concetto di sviluppo sostenibile con la seguente dichiarazione: “L’umanità ha la possibilità di rendere sostenibile lo sviluppo, cioè di far sì che esso soddisfi i bisogni dell’attuale generazione senza compromettere la capacità delle generazioni future di rispondere ai loro”.

“Our Common Future” è anche il titolo (certamente non casuale) del capitolo introduttivo del documento finale della Conferenza delle Nazioni Unite sullo Sviluppo Sostenibile tenutasi a Rio de Janeiro (Rio +20, 20-22 giugno 2012), dove i Capi di Stato si sono impegnati per la promozione di un futuro sostenibile per il pianeta e per le generazioni presenti e future. “Eradicare la povertà – è scritto nel documento – è la più grande sfida globale che il mondo ha davanti e il prerequisito per uno sviluppo sostenibile. Da questo punto di vista noi siamo impegnati a liberare con urgenza l’umanità dalla povertà e dalla fame”.

In un numero di Lancet di qualche mese fa è apparso un paper a firma di Jeffrey Sachs (1) che – a proposito di Rio +20 – lancia una sua proposta di Sustainable Development Goals (SDG). I SDGs dovrebbero essere il proseguimento dei MDGs (Millennium Development Goals, MDGs), la cui scadenza è fissata per il 2015. Una scadenza che vedrà disattesi diversi obiettivi, come la riduzione della mortalità dei bambini (MDG 4) e della mortalità materna (MDG 5) soprattutto nelle aree più povere del pianeta, come l’Africa sub-sahariana.
La differenza tra SDGs e MDGs sta qui: “I MDGs sono rivolti ai Paesi poveri ai quali i Paesi ricchi devono fornire assistenza tecnica e finanziaria. I SDGs propongono obiettivi e sfide per tutti. La domanda non è più cosa i ricchi possono fare per i poveri, ma cosa ricchi e poveri possono fare per il benessere di questa e delle future generazioni”. La questione della sostenibilità riguarda anche la sanità, sotto forma di questa domanda: “Ci possiamo permettere un sistema sanitario universalistico, con una popolazione che invecchia e consuma sempre più servizi?” Lo hanno scritto Alberto Alesina e Francesco Giavazzi sul Corriere della Sera: “Dobbiamo ripensare più profondamente alla struttura del nostro Stato sociale. Per esempio, non è possibile fornire servizi sanitari gratuiti a tutti senza distinzione di reddito. Che senso ha tassare metà del reddito delle fasce più alte per poi restituire loro servizi gratuiti? Meglio che li paghino e contemporaneamente che le loro aliquote vengano ridotte”.

Negli USA l’insostenibilità del sistema è attribuita ad altre cause, ovvero all’invadenza delle assicurazioni private (così caldamente auspicate da Alesina e Giavazzi), come si evince dall’articolo di Sean Palfrey pubblicato sul New England Journal Medicine: “Noi non tolleriamo l’incertezza. Non volendo che niente di male possa accadere, eccediamo di riflesso nei test e nelle terapie al fine di proteggere i nostri pazienti – e noi stessi. Ci sentiamo giudicati da tutti – da noi stessi, dai nostri colleghi, dai nostri pazienti, dal sistema sanitario, e dagli avvocati. Il significato di ‘Primo, non nuocere’ è cambiato per noi. Pensiamo che ‘fare ogni cosa possibile’ sia la migliore pratica e la strada per prevenire un danno, con l’idea che ciò ci proteggerà dalle critiche. Noi prescriviamo esami e terapie solo perché sono disponibili, a prescindere dall’appropriatezza, dalla sicurezza, e dalla valutazione costo-benefico” (…) “Chi è realmente il beneficiario, quando noi ordiniamo un esame: il paziente, il laboratorio, la compagnia che l’ha prodotto, gli amministratori dell’assicurazione sanitaria o i loro azionisti? E chi priviamo dell’assistenza sanitaria quando noi spendiamo quei dollari?” (…) “Tutto ciò sta mandando in bancarotta il nostro sistema sanitario, privando molte famiglie dell’accesso all’assistenza sanitaria.” (…). “Noi dobbiamo insegnare ai nostri pazienti che ‘più medicina’ non è ‘migliore medicina’ e che è il cattivo sistema sanitario a indurre i medici a prescrivere troppi esami e troppi farmaci, e che interventi costosi non significano affatto una migliore assistenza sanitaria. Allo stesso modo con cui ci interessiamo dei loro bisogni personali, dobbiamo spiegare ai nostri pazienti che noi dobbiamo usare le nuove tecnologie mediche con prudenza e saggezza. Una spesa sanitaria indiscriminata non è fiscalmente sostenibile e di fatto impedisce di raggiungere la copertura universale” (2).

Ma tornando alla domanda iniziale “Il nostro sistema sanitario universalistico è sostenibile?” in termini di costi (e quindi di tasse dirette e indirette sui cittadini). La risposta è sì, se si riesce a spendere meglio e quindi meno, secondo la visione di Nerina Dirindin (che usa un ragionamento analogo a quello che abbiamo appena letto): “L’imperativo dovrebbe essere spendere meglio e non semplicemente spendere meno. Può sembrare paradossale, ma spendere meglio, ovvero garantire tutto e solo ciò che effettivamente serve alle persone, porta anche a spendere meno. A tal fine è fondamentale evitare di concentrarsi solo sui risparmi possibili attraverso l’abbattimento dei costi di acquisto di beni e servizi: il problema è comperare solo ciò che serve (ovvero ciò che è di efficacia dimostrata, è utilizzato in modo appropriato e ha il miglior rapporto costo/efficacia); guardare solo al prezzo di acquisto può indurre ad acquistare a buon prezzo ciò che in realtà non serve” (3).