| Nel suo nuovo libro Paolo Cornaglia Ferraris racconta la storia dei pediatri di strada che è iniziata dopo aver sollevato la serranda cigolante d’una bottega dismessa, in un vicolo di Genova. L’esperienza è cresciuta con le storie di immigrati e clandestini, madri e bambini, medici e volontari, e con i vissuti di scelte razionali ed emotive che sono entrate e uscite da quella bottega, diventata l’ambulatorio di riferimento per i piccoli immigrati di Genova.
Mamme e bambini che arrivano nella "bottega" cosa chiedono? E come ci arrivano?
Arrivano mamme che chiedono medicine, sostegno, informazioni, latte. Fanno domande per capire cosa possono fare di più e meglio, come utilizzare consultori e ospedali, cosa fare per prevenire le malattie principali dei loro bambini. Il tutto in un contesto comunicativo difficile per lingue diverse, pregiudizi, credenze. L’immigrazione è sempre stato lo strumento più facile per la lotta alla povertà e quindi i motivi che spingono a lasciare il proprio paese sono dovuti a fattori soprattutto economici. In Italia, la questione immigrazione ha assunto dimensioni rilevanti soprattutto nell’ultimo decennio, tanto che oggi l’Italia si caratterizza come Paese di nuova immigrazione, che coinvolge numerose giovani coppie, madri in stato di gravidanza, bambini di ogni età.
Il nostro Paese ha risorse a sufficienza per gestire la salute dei più piccoli?
Lo stato di salute della popolazione pediatrica immigrata è problema organizzativo ed economico affrontato dalle ASL e dal volontariato con risorse non ancora sufficienti. Se è sempre più chiara l’impossibilità di fornire tutto a tutti gratuitamente, non sono altrettanto chiari i modi con cui si voglia affrontare la prevenzione delle malattie nella popolazione pediatrica immigrata, onde non sostenere in futuro il carico di malati non recuperabili alla socialità.
Quali sono i settori più carenti?
L’odontoiatria, che per il 95% è in mano privata e indisponibile, di fatto, anche per gli assicurati del SSN e quindi è di accesso quasi proibito per le risorse economiche della quasi totalità degli immigrati; e la prevenzione primaria che dipende da interventi pediatrici in ore e giorni compatibili con le esigenze della clandestinità e della precarietà del contesto sociale.
Il nostro Paese garantisce il diritto alla salute?
La legge Bossi Fini non garantisce il pediatra di base e finanzia (poco) solo le prestazioni urgenti ed essenziali, lasciando alle Regioni di arrangiarsi come vogliono. È una visione miope della futura salute di persone che, volenti o nolenti, sono in buona parte gli italiani di domani, visto che le nostre donne non fanno i figli necessari a sostituire le persone che muoiono. Molte Regioni si stanno organizzando per realizzare una piena accessibilità e fruibilità dei servizi sanitari: Emilia-Romagna e Toscana, per esempio. Altre non sanno nemmeno di che si tratti, altre ancora affrontano il problema con criteri di efficienza della mano d’opera, come Lombardia e Veneto. I modelli sono regionali, il confronto non è molto intenso, i problemi derivano dai diversi flussi migratori; Genova ha il problema dei latinos, Prato quello dei cinesi e così via. Accessibilità e fruibilità dei servizi non esistono in modo pieno nemmeno per gli italiani, figuriamoci per chi non capisce i cartelli che gli permettono di non perdersi dentro un ospedale.
 La "visione miope" non sembra riguardare solo la salute futura del Paese. L’emarginazione dai servizi sanitari di bambini figli di immigrati non si traduce forse in "non convenienza economica" per il Paese?
Per verificare tutto ciò basta andare nei nidi dove nascono i bambini: gli ospedali sono pieni di mamme e neonati extra comunitari. Nascono in Italia da persone prive di permesso di soggiorno. Quindi non sono italiani ed ereditano lo stato di immigrante irregolare. In Italia, infatti, si è italiani anche quando si nasce all’estero perché prevale la cittadinanza del padre, ma uno straniero non è considerato cittadino italiano se nasce in Italia. La loro salute è affidata all’urgenza ed all’essenzialità. Ciò è non solo miope ma assurdo. Se un mal d’orecchio o un mal di denti non sono essenziali n urgenti che devono fare? Pagare i farmaci e tenersi il male o aspettare che si aggravi in modo tale da diventare "essenziale". Quanto si può curare con un po’ di pastiglie diventa, allora curabile con costi maggiori, come maggiori sono i costi che derivano dal far circolare i bambini con la tubercolosi tra autobus e scuola (ne abbiamo diagnosticati tre) eccetera. Dunque meno si previene e peggio si cura quando le malattie sono prevenibili e curabili, e maggiori sono i costi per curarli in futuro.
Nella valutazione della disuguaglianza nell’accesso alle cure oltre all’epidemiologia quantitativa non andrebbe presa in considerazione anche l’epidemiologia qualitativa? Quanto "l’intelligenza emotiva" potrebbe e dovrebbe servire al sapere e alla pratica medica?
Il tema è quello dell’interculturalità. Se una mamma nigeriana crede nel vodoo e pensa che una lesione della pelle del bimbo rappresenti un segno di qualcuno che ha lanciato il malocchio, cosa deve fare il pediatra, che invece vede in quella lesione solo una infezione da igiene carente? Dare la pomata o somministrare l’antibiotico non è sufficiente; bisogna capire e comunicare. Lo stesso accade quando arriva una madre islamica: bisogna imparare che guardarla dritto negli occhi ha un significato sessuale, per cui offende il marito, se presente, che non porterà più il bimbo in ambulatorio. Molte sono le cose pratiche da imparare per costruire un rapporto fiduciario che davvero tuteli la salute fisica e mentale del bambino che ci viene affidato. Chi le ignora, e non può che accadere, rischia. Chi non ha voglia di confrontarsi con una pediatria diversa, perché diverso sta diventando il contesto in cui lavora, non capisce o non vuol capire che la richiesta di professionalità che gli viene lanciata lo sfida ad affrontare nuovi orizzonti.
Ma quanto costa a un medico che si richiama alla evidence based medicine (EBM) rapportarsi con un paziente abituato a un’altra medicina diversa da quella tradizionale del Paese ospitante?
Rispondo con un’altra domanda che rivolgerei ai lettori: quando vi costa credere alla magia africana, alla erboristeria cinese, alla sporcizia rumena e ad ogni altra strana forma di approccio a salute, igiene, alimentazione che vi troverete davanti nel curare questi bambini? Gli standard occidentali sono inadatti a capire, n si può pretendere di rovesciare culture millenarie solo per il fatto che "la gente deve adattarsi al paese dove è venuta a vivere". L’EBM deve coniugarsi con capacità comunicativa ed intelligenza emotiva. Se non ci si riuscirà, affronteremo disagi crescenti e costi insostenibili.
Quindi la medicina basata sulle emozioni dovrebbe integrarsi a quella basata sulle evidenze?
Prescrivere e spiegare su base della EBM, senza saper comunicare, cogliere il significato di gesti, le manifestazioni di sfiducia e fiducia, perfino il senso di parole e modi di dire a noi ignoti, significa privarsi delle possibilità di controllo di ciò che prescriviamo e facciamo, significa sprecare lavoro e risorse. I pediatri devono imparare ad intuire, capire, intendere, il che costituisce parte rilevante della intelligenza emotivo cognitiva, secondo quanto è possibile verificare in un qualunque testo di psicologia.
Senza sottovalutare la necessità della "mediazione culturale" che rimane un problema ancora aperto e irrisolto nell’ambito della gestione della salute degli immigrati.
È un problema reale: sono troppe le cose che non si possono intuire col buon senso, ma si devono imparare da chi può mediare. Gli ostacoli sono rappresentati dalla mancanza di persone capaci di farlo e dalla carenza di danaro per pagarli.
Nell’assistenza sociosanitaria degli immigrati il volontariato riveste un ruolo importante. Ma non rischia alla fine di essere un alibi per lo Stato e/o per le Regioni per non prendersi le proprie responsabilità ed intervenire?
Tale rischio esiste. Noi non vediamo l’ora di chiudere perché siamo diventati non più necessari. Ma c’è una enorme sproporzione tra i costi di una struttura a conduzione pubblica e quelli del volontariato. La voce principale di costo, infatti, è data dagli stipendi ed è evidente che pagare medici, infermieri ed altri operatori diventa proibitivo per un Sistema Sanitario Nazionale che già collassa nei debiti. I costi del nostro ambulatorio, giusto per far capire, sono stati affrontati tutti con risorse personali dei soci coinvolti e con le risorse dell’associazione Onlus. L’affitto mensile è di 500 euro, i consumi energetici sono calcolati in 100 euro mensili. I costi di acquisto della attrezzatura odontoiatrica, calcolati in circa 8000 euro, sono stati recuperati con una specifica raccolta di fondi.
 I costi derivanti dal consumo del materiale odontoiatrico sono stati calcolati in circa 7 euro per intervento (otturazione con amalgama o similare). Un calcolo di dieci interventi a seduta, porta la spesa a 70 euro per pomeriggio, per tre pomeriggi alla settimana, per un totale di 210 Euro di materiale di consumo. Tali costi sono affrontati con raccolta di fondi tra amici, parenti, donatori anonimo ecc. Due donazioni di 600 euro e 1200 euro sono state realizzate grazie ad un torneo di basket per bambini organizzato dagli amici di Ivan Cipollina a Sant’Olcese. Il costo dei farmaci è affrontato tramite donazione di campioni medicinali dall’industria farmaceutica e la convenzione con una farmacia che anticipa su nostre ricette il farmaco, per essere poi pagata periodicamente, grazie alla raccolta di fondi. L’assessorato ai servizi sociali della Regione Liguria ha stanziato 10.000 euro per due anni di seguito, per un programma di educazione all’igiene personale e del cavo orale, che ha permesso di insegnare ai bambini come lavare denti e bocca, fornendoli anche del necessario. Provate ora a fare il calcolo di quanti soldi ha risparmiato la Regione per non aver pagato tutto questo ed aver risparmiato migliaia di visite al Pronto Soccorso.
Se le chiedessero di partecipare a un confronto, sulla falsariga dei confronti tra politici di questi giorni, chi le piacerebbe trovare seduto dall’altra parte?
L’assessore alla sanità della Regione Emilia, l’unico, insieme ad Enrico Rossi, della Toscana col quale si può aprire un confronto serio su problemi e possibili soluzioni alternative. Metterei in mezzo a loro Rosy Bindi che sa mediare ed ha la personalità adeguata a dire no ai preti ed alla Caritas, quando serve.
E se le chiedessero di inserire un nuovo punto nel piano sanitario del prossimo Governo o di apportare alcune modifiche relative alla parte dell’equità e della fasce più deboli…
Uno solo: chi nasce in Italia deve godere di un’assistenza sanitaria assolutamente identica agli italiani: farmaci gratis, pediatra di base gratis, controlli e prevenzione efficace a livello socio sanitario ed igienico. Mi pare davvero il minimo.
22 marzo 2006 |
In primo piano
Una medicina più equa basata sulle emozioni
Mamme e bambini che arrivano nella "bottega" cosa chiedono? E come ci arrivano?
Arrivano mamme che chiedono medicine, sostegno, informazioni, latte. Fanno domande per capire cosa possono fare di più e meglio, come utilizzare consultori e ospedali, cosa fare per prevenire le malattie principali dei loro bambini. Il tutto in un contesto comunicativo difficile per lingue diverse, pregiudizi, credenze. L’immigrazione è sempre stato lo strumento più facile per la lotta alla povertà e quindi i motivi che spingono a lasciare il proprio paese sono dovuti a fattori soprattutto economici. In Italia, la questione immigrazione ha assunto dimensioni rilevanti soprattutto nell’ultimo decennio, tanto che oggi l’Italia si caratterizza come Paese di nuova immigrazione, che coinvolge numerose giovani coppie, madri in stato di gravidanza, bambini di ogni età.
Il nostro Paese ha risorse a sufficienza per gestire la salute dei più piccoli?
Lo stato di salute della popolazione pediatrica immigrata è problema organizzativo ed economico affrontato dalle ASL e dal volontariato con risorse non ancora sufficienti. Se è sempre più chiara l’impossibilità di fornire tutto a tutti gratuitamente, non sono altrettanto chiari i modi con cui si voglia affrontare la prevenzione delle malattie nella popolazione pediatrica immigrata, onde non sostenere in futuro il carico di malati non recuperabili alla socialità.
Quali sono i settori più carenti?
L’odontoiatria, che per il 95% è in mano privata e indisponibile, di fatto, anche per gli assicurati del SSN e quindi è di accesso quasi proibito per le risorse economiche della quasi totalità degli immigrati; e la prevenzione primaria che dipende da interventi pediatrici in ore e giorni compatibili con le esigenze della clandestinità e della precarietà del contesto sociale.
Il nostro Paese garantisce il diritto alla salute?
La legge Bossi Fini non garantisce il pediatra di base e finanzia (poco) solo le prestazioni urgenti ed essenziali, lasciando alle Regioni di arrangiarsi come vogliono. È una visione miope della futura salute di persone che, volenti o nolenti, sono in buona parte gli italiani di domani, visto che le nostre donne non fanno i figli necessari a sostituire le persone che muoiono. Molte Regioni si stanno organizzando per realizzare una piena accessibilità e fruibilità dei servizi sanitari: Emilia-Romagna e Toscana, per esempio. Altre non sanno nemmeno di che si tratti, altre ancora affrontano il problema con criteri di efficienza della mano d’opera, come Lombardia e Veneto. I modelli sono regionali, il confronto non è molto intenso, i problemi derivano dai diversi flussi migratori; Genova ha il problema dei latinos, Prato quello dei cinesi e così via. Accessibilità e fruibilità dei servizi non esistono in modo pieno nemmeno per gli italiani, figuriamoci per chi non capisce i cartelli che gli permettono di non perdersi dentro un ospedale.
La "visione miope" non sembra riguardare solo la salute futura del Paese. L’emarginazione dai servizi sanitari di bambini figli di immigrati non si traduce forse in "non convenienza economica" per il Paese?
Per verificare tutto ciò basta andare nei nidi dove nascono i bambini: gli ospedali sono pieni di mamme e neonati extra comunitari. Nascono in Italia da persone prive di permesso di soggiorno. Quindi non sono italiani ed ereditano lo stato di immigrante irregolare. In Italia, infatti, si è italiani anche quando si nasce all’estero perché prevale la cittadinanza del padre, ma uno straniero non è considerato cittadino italiano se nasce in Italia. La loro salute è affidata all’urgenza ed all’essenzialità. Ciò è non solo miope ma assurdo. Se un mal d’orecchio o un mal di denti non sono essenziali n urgenti che devono fare? Pagare i farmaci e tenersi il male o aspettare che si aggravi in modo tale da diventare "essenziale". Quanto si può curare con un po’ di pastiglie diventa, allora curabile con costi maggiori, come maggiori sono i costi che derivano dal far circolare i bambini con la tubercolosi tra autobus e scuola (ne abbiamo diagnosticati tre) eccetera. Dunque meno si previene e peggio si cura quando le malattie sono prevenibili e curabili, e maggiori sono i costi per curarli in futuro.
Nella valutazione della disuguaglianza nell’accesso alle cure oltre all’epidemiologia quantitativa non andrebbe presa in considerazione anche l’epidemiologia qualitativa? Quanto "l’intelligenza emotiva" potrebbe e dovrebbe servire al sapere e alla pratica medica?
Il tema è quello dell’interculturalità. Se una mamma nigeriana crede nel vodoo e pensa che una lesione della pelle del bimbo rappresenti un segno di qualcuno che ha lanciato il malocchio, cosa deve fare il pediatra, che invece vede in quella lesione solo una infezione da igiene carente? Dare la pomata o somministrare l’antibiotico non è sufficiente; bisogna capire e comunicare. Lo stesso accade quando arriva una madre islamica: bisogna imparare che guardarla dritto negli occhi ha un significato sessuale, per cui offende il marito, se presente, che non porterà più il bimbo in ambulatorio. Molte sono le cose pratiche da imparare per costruire un rapporto fiduciario che davvero tuteli la salute fisica e mentale del bambino che ci viene affidato. Chi le ignora, e non può che accadere, rischia. Chi non ha voglia di confrontarsi con una pediatria diversa, perché diverso sta diventando il contesto in cui lavora, non capisce o non vuol capire che la richiesta di professionalità che gli viene lanciata lo sfida ad affrontare nuovi orizzonti.
Ma quanto costa a un medico che si richiama alla evidence based medicine (EBM) rapportarsi con un paziente abituato a un’altra medicina diversa da quella tradizionale del Paese ospitante?
Rispondo con un’altra domanda che rivolgerei ai lettori: quando vi costa credere alla magia africana, alla erboristeria cinese, alla sporcizia rumena e ad ogni altra strana forma di approccio a salute, igiene, alimentazione che vi troverete davanti nel curare questi bambini? Gli standard occidentali sono inadatti a capire, n si può pretendere di rovesciare culture millenarie solo per il fatto che "la gente deve adattarsi al paese dove è venuta a vivere". L’EBM deve coniugarsi con capacità comunicativa ed intelligenza emotiva. Se non ci si riuscirà, affronteremo disagi crescenti e costi insostenibili.
Quindi la medicina basata sulle emozioni dovrebbe integrarsi a quella basata sulle evidenze?
Prescrivere e spiegare su base della EBM, senza saper comunicare, cogliere il significato di gesti, le manifestazioni di sfiducia e fiducia, perfino il senso di parole e modi di dire a noi ignoti, significa privarsi delle possibilità di controllo di ciò che prescriviamo e facciamo, significa sprecare lavoro e risorse. I pediatri devono imparare ad intuire, capire, intendere, il che costituisce parte rilevante della intelligenza emotivo cognitiva, secondo quanto è possibile verificare in un qualunque testo di psicologia.
Senza sottovalutare la necessità della "mediazione culturale" che rimane un problema ancora aperto e irrisolto nell’ambito della gestione della salute degli immigrati.
È un problema reale: sono troppe le cose che non si possono intuire col buon senso, ma si devono imparare da chi può mediare. Gli ostacoli sono rappresentati dalla mancanza di persone capaci di farlo e dalla carenza di danaro per pagarli.
Nell’assistenza sociosanitaria degli immigrati il volontariato riveste un ruolo importante. Ma non rischia alla fine di essere un alibi per lo Stato e/o per le Regioni per non prendersi le proprie responsabilità ed intervenire?
Tale rischio esiste. Noi non vediamo l’ora di chiudere perché siamo diventati non più necessari. Ma c’è una enorme sproporzione tra i costi di una struttura a conduzione pubblica e quelli del volontariato. La voce principale di costo, infatti, è data dagli stipendi ed è evidente che pagare medici, infermieri ed altri operatori diventa proibitivo per un Sistema Sanitario Nazionale che già collassa nei debiti. I costi del nostro ambulatorio, giusto per far capire, sono stati affrontati tutti con risorse personali dei soci coinvolti e con le risorse dell’associazione Onlus. L’affitto mensile è di 500 euro, i consumi energetici sono calcolati in 100 euro mensili. I costi di acquisto della attrezzatura odontoiatrica, calcolati in circa 8000 euro, sono stati recuperati con una specifica raccolta di fondi.
I costi derivanti dal consumo del materiale odontoiatrico sono stati calcolati in circa 7 euro per intervento (otturazione con amalgama o similare). Un calcolo di dieci interventi a seduta, porta la spesa a 70 euro per pomeriggio, per tre pomeriggi alla settimana, per un totale di 210 Euro di materiale di consumo. Tali costi sono affrontati con raccolta di fondi tra amici, parenti, donatori anonimo ecc. Due donazioni di 600 euro e 1200 euro sono state realizzate grazie ad un torneo di basket per bambini organizzato dagli amici di Ivan Cipollina a Sant’Olcese. Il costo dei farmaci è affrontato tramite donazione di campioni medicinali dall’industria farmaceutica e la convenzione con una farmacia che anticipa su nostre ricette il farmaco, per essere poi pagata periodicamente, grazie alla raccolta di fondi. L’assessorato ai servizi sociali della Regione Liguria ha stanziato 10.000 euro per due anni di seguito, per un programma di educazione all’igiene personale e del cavo orale, che ha permesso di insegnare ai bambini come lavare denti e bocca, fornendoli anche del necessario. Provate ora a fare il calcolo di quanti soldi ha risparmiato la Regione per non aver pagato tutto questo ed aver risparmiato migliaia di visite al Pronto Soccorso.
Se le chiedessero di partecipare a un confronto, sulla falsariga dei confronti tra politici di questi giorni, chi le piacerebbe trovare seduto dall’altra parte?
L’assessore alla sanità della Regione Emilia, l’unico, insieme ad Enrico Rossi, della Toscana col quale si può aprire un confronto serio su problemi e possibili soluzioni alternative. Metterei in mezzo a loro Rosy Bindi che sa mediare ed ha la personalità adeguata a dire no ai preti ed alla Caritas, quando serve.
E se le chiedessero di inserire un nuovo punto nel piano sanitario del prossimo Governo o di apportare alcune modifiche relative alla parte dell’equità e della fasce più deboli…
Uno solo: chi nasce in Italia deve godere di un’assistenza sanitaria assolutamente identica agli italiani: farmaci gratis, pediatra di base gratis, controlli e prevenzione efficace a livello socio sanitario ed igienico. Mi pare davvero il minimo.