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Assistenza alla salute mentale: la qualità dipende anche dal contesto

La cosa più difficile per uno psichiatra è decidere sul valore relativo delle diverse forme di evidenza disponibili; così scrive Anthony Clare nel libro “Evidenze scientifiche per la salute mentale“. Qual è il suo parere al riguardo?

Con l’inizio del nuovo millennio, credo si possa dire che gli psichiatri abbiano sposato definitivamente la cultura della ricerca di elevata qualità. In Gran Bretagna, il National Institute of Clinical Excellence ha redatto una “gerarchia” delle evidenze derivanti dalla ricerca, che vede al vertice le sperimentazioni cliniche controllate e lemetanalisi. Nel momento in cui ci dichiariamo convinti dell’approccio suggerito dalla medicina delle prove di efficacia, dobbiamo però adattare questo metodo alle necessità assolutamente peculiari dell’assistenza alla salute mentale.

E quindi…

In particolare è necessario comprendere il contesto culturale in cui gli interventi sono erogati, riconoscendo come potentemente influisce sugli esiti, e la variabilità inevitabile della pratica clinica, soprattutto considerando che molto raramente l’ingrediente del trattamento è rappresentato “solo” da un determinato farmaco. In più direi che è maggiore l’impegno di noi psichiatri, rispetto a quello dei nostri colleghi medici internisti, per integrare nel nostro lavoro gli esiti della ricerca sociale.
Se non è ancora abbastanza, aggiungerei che nei disturbi psichici – che colpiscono il senso dell’identità delle persone – la scelta e la variabilità individuale sono l’asse portante del nostro lavoro, non un inciampo irritante della pratica quotidiana. C’è voluto un sacco di tempo perché il valore del lavoro qualitativo fosse riconosciuto e resta ancora molta strada da percorrere fino a che questo metodo di ricerca sia del tutto accettato.

La ricerca sulle terapie psicologiche ha avuto realmente degli effetti sull’organizzazione e sulla pratica dei servizi di salute mentale del Regno Unito?

Molto meno di quanto ci si sarebbe dovuto aspettare. La terapia cognitiva comportamentale (Cognitive Behaviour Treatment, CBT) per i disturbi depressivi e per i disturbi d’ansia è entrata abbastanza nella routine per gli psicologi clinici. Il trattamento comportamentale familiare nella schizofrenia e la CBT nell’approccio ai pazienti con delirio persistente non hanno avuto il riscontro che, per l’investimento culturale che in esse era stato posto, avremmo potuto attenderci. In realtà, nessuna delle due terapie è disponibile routinariamente, persino nei servizi universitari di maggiore qualità.

Per quali ragioni, a suo giudizio?

Credo per motivi complessi e non solo per scarsa disponibilità di risorse economiche. Si tratta di terapie psicologiche difficili da condurre – sia per i terapisti sia per i pazienti e i familiari – che richiedono grande motivazione ed un convinto coinvolgimento. Ritengo sia necessario prestare maggiore attenzione alla accettabilità di questi approcci per renderli più “attraenti”. Dovremmo anche definire i target specifici di queste tipologie di intervento e disporre di strutture di supporto capaci di garantirle.

Si discute sul valore terapeutico e sul rapporto costi-benefici dei diversi approcci di case management. A quali conclusioni sono giunti i trial clinici e le revisioni sistematiche?

Il problema del case management è che cambia almeno con la stessa velocità con cui si cerca di studiarlo. Il quadro è confuso anche perché l’uso della espressione “case management” varia a seconda dei contesti culturali. Per esempio, in Gran Bretagna usiamo il termine case management presupponendo il lavoro di un gruppo, laddove negli Stati Uniti la stessa locuzione implica l’attività di operatori individuali.
Di fondo, l’idea del clinical case management (ad esempio un operatore della salute mentale che assume la responsabilità completa dell’erogazione e del coordinamento dell’assistenza relativamente ad un’ampia gamma di bisogni di salute e sociali) è considerato essenziale per la moderna assistenza alla salute mentale di comunità. Al contrario, è ormai screditato e abbandonato il cosiddetto “brokerage case management” in cui il servizio è solo commissionato e coordinato da operatori professionali. Così non può sorprendere che, se non si fanno le opportune distinzioni, i risultati possano finire col confondere.

Nel suo libro appena uscito anche in Italia, “La presa in carico intensiva sul territorio“, descrive in dettaglio le sue esperienze condotte utilizzando questa metodologia…

Le revisioni sistematiche attestano risultati significativamente migliori ottenuti tramite la presa in carico intensiva sul territorio (Assertive Community Treatment), una forma di case management. Permangono dubbi, a dire il vero, sul fatto che la diversità sia chiara così come le parole sembrerebbero suggerire. In generale, l’evidenza indica che il case management è efficace quando è parte di un approccio comprensivo e multidisciplinare; il “brokerage case management” e il case management gestito in maniera individuale non possono vantare uguali prove di efficacia.

Cosa spiega le differenze nell’approccio al trattamento comunitario tra le scuole europea e statunitense?

Le ragioni devono essere ricercate nel contesto dei servizi ed in particolare nei controlli. Ai servizi di salute mentale europei si richiede spesso di fornire un livello minimo di assistenza per qualsiasi cittadino abitante in un determinato territorio. Non esiste qualcosa di paragonabile al numero enorme di cittadini privi di assicurazione che caratterizza la situazione sociosanitaria d’oltreoceano. Quando si eseguono studi sperimentali di confronto tra i trattamenti erogati in Europa, i risultati sono molto meno eclatanti perché quasi sempre le terapie di confronto sono comunque dotate di una base di efficacia. Così non è per gli studi condotti negli Stati Uniti, dove i servizi sono costruiti su una specie di “deserto terapeutico”, anche se l’impatto della loro attività è modesto in valori assoluti. A questo proposito, è eloquente che gli studi più recenti svolti negli Stati Uniti hanno dato risultati più in linea con quelli europei, ora che gli standard di assistenza sono migliorati.

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