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EBM: ieri, oggi, domani

Lei è il creatore della “medicina basata sulle evidenze” e colui che ha diffuso la metodologia della pratica basata sulle evidenze (EBP) a livello internazionale. Da dove siamo partiti, a che punto siamo e in che direzione dobbiamo proseguire?

Il termine “medicina basata sulle evidenze” è stato usato per la prima volta nel 1990, nel corso di specializzazione alla Mc Master University. Allora, era trascorsa quasi una decade dalla pubblicazione, sul Canadian Medical Association Journal, della prima guida alla lettura della letteratura medica; ma la valutazione critica della letteratura non era ancora ampiamente diffusa. Ciò accadeva prima dell’uso generalizzato di internet e poche erano le risorse per avere un accesso veloce alla letteratura e, ancora meno, gli strumenti che aiutassero nell’uso di questa. Le possibilità per una pratica basata sulle evidenze erano, quindi, abbastanza limitate.
I maggiori sviluppi che seguirono furono rappresentati dalla nascita della guida all’uso della letteratura medica, pubblicata nel corso degli anni ’90, con qualche articolo conclusivo dopo il 2000. Le guide per gli utenti sono fondamentali per un’analisi critica della letteratura e per una sua applicazione critica nelle decisioni prese nella pratica clinica. Le guide all’uso, accolte come estremamente utili, rappresentarono la base per molte altre pubblicazioni indirizzate ad un corretto utilizzo della letteratura medica.
Un grande passo in avanti si è avuto grazie ad internet e PubMed, che hanno facilitato la ricerca della letteratura più rilevante. Molte biblioteche mediche dispongono di accesso ad articoli completi in pdf e di molti altri motori di ricerca, come OVID, che aiutano a rendere efficace la ricerca. Internet e l’accesso elettronico hanno determinato un’enorme differenza in termini di capacità degli utenti di utilizzare la letteratura per trasferirla nella pratica clinica.

E poi?

Un altro importante passo in avanti si è avuto grazie all’avvento delle pubblicazioni secondarie, che indirizzano i clinici verso la letteratura di elevata qualità metodologica.

Ci può fare qualche esempio?

Per le scienze infermieristiche esiste Evidence Based Nursing come pubblicazione secondaria; in medicina interna ACP Journal Club; per la medicina di base Evidence Based Medicine e così via; sono giornali potenzialmente molto utili.
I nuovi libri di testo hanno cambiato totalmente il vecchio approccio e generalmente si può accedere a questi testi on-line. Il testo, per cui io ho più lavorato, “UpToDate” non ha mai avuto una copia cartacea, ma è stato disponibile in formato elettronico fin dall’inizio. UpToDate e altri testi simili, come BMJ’s Clinical Evidence hanno beneficiato dei progressi compiuti nello sviluppo di linee-guida; chi produce linee-guida sa cosa voglia dire avere una linea-guida basata sulle evidenze.

La medicina basata sulle evidenze va molto di moda…

Che si capisca o meno la pratica basata sulle evidenze, per esser credibili, si deve comunque dire che ciò che si fa è basato sulle evidenze. Per fortuna, sempre più numerosi sono coloro che producono linee-guida cliniche e hanno davvero capito cosa significhi “basato sulle evidenze”. Pubblicazioni come UpToDate si stanno sempre più avvicinando al fornire un set omnicomprensivo di linee-guida per clinici, basate sulle evidenze.

Quindi, se non sai come leggere la letteratura, adesso puoi avere sempre più accesso a linee-guida basate sull’evidenza?

Sì. Ciò rappresenta un grande passo in avanti. Restano problemi sostanziali, soprattutto legati all’influenza delle compagnie farmaceutiche, ma le cose stanno migliorando. Le linee-guida hanno molto beneficiato dell’approccio GRADE, nel guardare alla qualità delle evidenze e alla forza delle garanzie. Questo approccio ha evoluto la metodologia nel produrre linee-guida e adesso è adottato da sempre più gruppi di lavoro.
Quanto alle preferenze e ai valori dei pazienti, dal duemila si è diffusa la consapevolezza che le linee-guida non dicono cosa fare in assoluto, ma devono esser contestualizzate per il singolo paziente. La strada in tal senso è ancora lunga, ma è comunque importante continuare in questa direzione e attrarre l’interesse su questo tema.
Dal 1990, rilevanti passi in avanti hanno sostenuto l’EBM. Adesso in Nord America ogni corso di laurea in medicina e ogni corso di specializzazione tenta almeno di aiutare ad utilizzare la letteratura e insegna i principi della pratica basata sulle evidenze.

Per il futuro?

Le sfide sono di aumentare il numero delle linee-guida basate sulle evidenze, di ampliare la diffusione dell’approccio GRADE e di trovare un modo per affrontare e risolvere i bias apportati dalle industrie farmaceutiche. Infine, resta una sfida principale: sviluppare strategie pratiche che assicurino che le decisioni cliniche rispettino i valori e le preferenze dei pazienti.

Potrebbe dirci qualcosa sul posto che spetta alla ricerca qualitativa nella pratica basata sulle evidenze?

La ricerca qualitativa ci può molto aiutare a capire le dinamiche in sanità, come quelle tra operatori sanitari e pazienti e tra diversi operatori sanitari; a capire le preoccupazioni dei pazienti e aiutarci a definirne i problemi. Credo che questo tipo di ricerca sia preliminare. La pratica basata sulle evidenze riguarda il prendere le decisioni nella scelta degli esami diagnostici e della terapia, per indirizzare medici e pazienti, fornendo loro prognosi accurate. Per tutto ciò, necessitiamo di informazioni quantitative. Credo quindi, che la ricerca qualitativa ci aiuti a capire meglio cosa sta funzionando e a porci le giuste domande a cui, in seguito, solo un approccio quantitativo potrà rispondere.

Nel momento in cui bisogna prendere una decisione, qual è il peso relativo delle competenze rispetto alle evidenze?

Per noi, la competenza nell’era della pratica basata sull’evidenza sta nel saper raccogliere una buona storia del paziente, condurre un buon esame obiettivo, capire la base pato-fisiologica della malattia, essere in grado di fare diagnosi differenziali, conoscere quali possibilità di gestione del paziente alternative siano disponibili e nel sapere raccogliere e interpretare le evidenze. Mi sembra quindi, un errore vedere la competenza come contrapposta all’evidenza. Competenza, nell’era della pratica basata sull’evidenza, vuol dire trovare e interpretare la miglior evidenza e applicarla nel contesto delle preferenze e dei valori del paziente.

L’atto decisionale clinico dovrebbe esser condiviso col paziente. Il contesto dove lavoriamo potrebbe influenzare la compartecipazione ai valori del paziente. Ad esempio, noi operiamo in un contesto in cui la medicina è molto paternalistica e i pazienti non condividono con noi operatori sanitari i loro valori. Cosa farebbe per applicare il suo modello quando è difficile capire i valori del paziente?

L’unica ragione per la quale è difficile capire i valori del paziente è che nessuno ci prova. Ci deve essere un cambiamento culturale prima che queste decisioni siano prese più appropriatamente.
Non è molto difficile capire, se ci si prova. Ci sono sfide da affrontare con successo, non c’è dubbio, e molta strada resta da fare per assicurare il miglior approccio decisionale che rispetti valori e preferenze. Non si può nemmeno iniziare, però, finché non si capisce che ciò è auspicabile e non ci si impegni a provare per ottenerlo.

Nei corsi universitari italiani, il pensiero critico ha meno spazio che in Canada. Se l’evidenza fosse vista criticamente come un libro delle ricette da applicare a tutti i pazienti e se noi, insegnanti di EBM, diventassimo una nuova autorità, crede sarebbe pericoloso?

L’evidenza non dice mai cosa fare, perché esiste sempre un ambito di applicazioni. Non appena si comprende che di per sé l’evidenza non dà la risposta, non si corre più il rischio che diventi la suprema autorità.
Penso che all’inizio non eravamo così chiari come possiamo esserlo oggi. A rileggere ciò che scrivevamo nel 1992, bisogna veramente cercare a fondo per trovare il tema dei valori e delle preferenze del paziente. Quel che scrivevamo nel 1995 è già diverso, ma il primo lavoro che ha affrontato chiaramente l’argomento è stato pubblicato nel 2000. Prima di allora, non c’era da parte nostra sufficiente chiarezza.
Come risultato di ciò, non sorprende che qualcuno si sia fatta un’impressione sbagliata, nè che qualcuno non abbia compreso appieno la relazione tra evidenze e preferenze. Nel 1990 o nel 1992, neanche noi lo capivamo. Ma dal 2000 abbiamo estesamente trattato l’argomento e abbiamo capito quanto questo concetto sia difficile da assimilare. Non sono certo di avere compreso il motivo di tanta difficoltà, ma pare sia così. Quando sarà chiaro a tutti che i valori e le preferenze del paziente rientrano di diritto in ogni decisione e che l’evidenza non ci dice cosa fare, non avremo più paura di trasformare l’EBM in un “libro delle ricette”.

C’è il rischio che la metodologia evidence based sia usata solo per ridurre i costi e non per il reale beneficio del paziente? Ad esempio, nella mia esperienza, si ricorre spesso alla medicina complementare, che non è un obiettivo degli RCT, potenzialmente non condotti per mancanza di fondi.

Sì, è un rischio possibile per l’EBM. Questa può essere male utilizzata dalle industrie farmaceutiche per far vendere i loro prodotti, cosa che aumenta ampiamente i costi. Ma è vero, in teoria, anche qualcuno interessato alla riduzione dei costi può male adoperarla per i suoi fini.
Per come è concepita la medicina complementare, a meno che le cose non siano molto diverse in Italia, i farmaci complementari sono molto meno costosi dei farmaci di marca, quindi non credo che i costi siano un grosso problema. Comunque, rimane il rischio che le terapie che non fanno guadagnare molti soldi non vengano valuate. Questo è sicuramente un problema. Il problema della medicina complementare è che può far guadagnare meno soldi e ha quindi, meno probabilità d’esser valutata. C’è di contro un insieme crescente di evidenze sulle terapie complementari, tanti trial randomizzati, molti dei quali, sfortunatamente, non suggeriscono benefici.

Crede che il movimento EB possa ottenere appoggi politici a beneficio di pazienti ed operatori sanitari o che sia solo il contenimento dei costi di interesse per i decisori politici?

Ciò che noto è proprio il contrario. L’approccio evidence based è stato osteggiato dalle compagnie farmaceutiche e la politica e le linee-guida si sono poste il problema dell’ampio incremento dei costi. Quindi sì, alcuni decisori potrebbero utilizzare l’EBM per ridurre i costi. C’è un rischio di abuso in entrambe le direzioni.
Qui in Canada c’è una forte pressione verso una politica basata sulle evidenze, in base al lavoro della Health Services Research Foundation. I politici sono diventati sempre più consapevoli dell’importanza dell’evidenza e i ricercatori hanno fatto un lavoro egregio nel trasmettere i risultati ai politici in un modo per loro più comprensibile di una rivista scientifica. Questo ha fatto la differenza negli ultimi dieci anni qui in Canada, dove anche il governo aiuta i ricercatori ad informare i politici.

Quali sono le aree di EBP che lei crede necessitino di maggior ricerca?

L’aumento dell’efficacia e la garanzia che le decisioni prese rispettino valori e preferenze dei pazienti.

Quali principi dell’ EBP possono essere sfidati?

Ogni cosa può essere messa in discussione. Se qualcuno volesse mettere in discussione l’intero concetto di ciò che rende un’evidenza di elevata qualità può farlo. Alcuni di quelli che sostengono la medicina complementare sono pronti a muovere queste sfide.


L’intervista, condotta in collaborazione con la rivista Assistenza Infermieristica e Ricerca, è stata curata da Maria Luisa Cavada, docente al Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche dell’Università degli Studi di Verona, polo didattico di Bolzano.

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