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Il linguaggio oscuro dell’evidenza

Noto specialista in Malattie digestive forte di una lunga e concreta esperienza clinica, si occupa da anni di metodologia e di problemi relativi alla sperimentazione clinica. Tra i numerosissimi testi da lui curati – diversi dei quali anche tradotti all’estero – vi è anche un’opera di elevato valore metodologico, Meta-analisi in Gastroenterologia, realizzata in collaborazione con Lucio Capurso. Un colloquio con Giorgio Dobrilla ci ha portato a considerare diversi temi interessanti, soprattutto connessi alle difficoltà che la pratica medica basata sulle prove di efficacia trova nel farsi accettare dal medico.

Professore, qual è la sua posizione nei confronti della EBM?

Come si fa a non essere favorevoli? C’è anzi da stupirsi che solo con fatica si sia arrivati alla conclusione che la medicina, in particolare la diagnostica e la terapia, devono basarsi sulle prove. Quando esistono, naturalmente.

E se le prove non ci sono?

L’EBM sottolinea esplicitamente che ci si deve basare sulle prove disponibili. E quando queste non ci sono, evento tutt’altro che raro, il medico si deve muovere in condizioni di incertezza .

E in questo caso? Ciascuno può operare solo in base alla propria esperienza. È sufficiente?

L’esperienza personale non va certo sottovalutata. Però deve essere oggetto di continua valutazione critica e non solo “la somma degli anni di laurea”. Aggiungerei che, anche in condizioni di incertezza, sono possibili alcuni accorgimenti per sfruttare al massimo, oltre che la propria, anche le esperienze altrui: il metodo Delfi è una di queste strade.

Non le sembra, però, che di EBM se ne parli più di quanto non la si applichi?

Mi sembra che le cose stiano proprio così.

Da cosa dipende? Dalle resistenze dei medici troppo “conservatori”? O dal fatto che, comunque, praticare la medicina ricercando sempre un fondamento alle proprie scelte richiede tempo e impegno?

Certamente non è solo colpa dei medici. A mio avviso vanno chiamati in causa anche gli “esperti” di EBM, medici o non medici, così come le istituzioni.

In che senso?

Nel senso che chi conosce bene razionale e strategie metodologiche per una corretta applicazione della EBM, scrive o parla usando spesso (e non sempre inconsapevolmente!) un linguaggio oscuro. Al medico che legge o ascolta sembra di ricevere nozioni “teoriche” più che informazioni utilizzabili nel concreto della sua pratica clinica. Il risultato è che – dopo aver affrontato certi testi o certi articoli – sia il medico che opera sul territorio sia quello che lavora in ospedale è più facile che si allontanino dalla EBM invece che sentirsi stimolati da ciò che leggono.

Cosa intende per “linguaggio oscuro”?

Un esempio che può riguardare la diagnostica e il linguaggio statistico in senso lato? Prendiamo i concetti di sensibilità e di specificità (termini e concetti confusi più di quanto non si ritenga). Un autorevole testo di esperti “per medici”, dice testualmente (sto leggendo) che “la sensibilità è il rapporto dei veri positivi sulla somma dei veri positivi e dei falsi negativi”, e (a/a+c) è la formuletta che viene data subito dopo ispirata alla tabella 2×2. La specificità, invece, è definita come “il rapporto dei veri negativi sulla somma dei veri negativi e dei falsi positivi “(d/b+d). Queste definizioni (estrapolate volutamente dal resto proprio per esasperare l’esempio) non sono così oscure da essere incomprensibili, ma certamente non sono “immediate”. Confrontiamo queste definizioni con quelle date da Galen e Gambino, in un altrettanto autorevole testo : “sensibilità (di un test) = positività nella malattia”, “specificità (di un test)= negatività nello stato di salute( o di non malattia)”. Non c’è dubbio che queste ultime definizioni, e soprattutto i concetti che sottintendono, vengono acquisiti prontamente con fatica molto minore che non le precedenti.

Molti sostengono che non è facile rendere familiari al medico i concetti della biostatistica. Sembra però che lei voglia suggerire un modo diverso per approfondire questi argomenti…

Consideriamo la prevalenza e come si può dimostrare la sua importanza nell’influenzare il valore predittivo. Immaginiamo un primo scenario: poniamo che un ricercatore provi un test in 100 pazienti con artrite reumatoide e lo trovi positivo in 99 di essi: sensibilità del 99%. Poniamo ancora che in 100 soggetti sani lo stesso esame risulti positivo soltanto in uno: specificità 99%. Valore predittivo del test (cioè percentuale di risultati veri positivi tra tutti i test risultati positivi): 99%.
Per ipotesi, introduciamo questo “validissimo” esame in ospedale, come esame di routine. In questo secondo scenario, il test risulterà capricciosamente positivo in molti pazienti non affetti da artrite reumatoide. Il valore predittivo positivo passerà dal 99% (quindi con 1% di falsi negativi) al 50% (quindi con il 50% di possibili falsi negativi!). La sensibilità e la specificità del test non sono variate, ma allora cos’è cambiato?

Cos’è cambiato? Ce lo dica lei…

È cambiata la prevalenza: nello studio iniziale la prevalenza dell’artrite era infatti del 50% (100 malati + 100 sani), mentre nei ricoverati risulterà di appena dell’1%. Questo è un esempio di come, senza usare linguaggi complicati, si possa convincere anche il medico “non addetto ai lavori” che nozioni apparentemente “teoriche” possono avere un impatto pratico nell’interpretazione dei dati e, in definiva, nella vita professionale. E questo vale per quasi tutto il “glossario” statistico necessario a chi si voglia avvicinare alla EBM, anche se le statistica non ne è che uno degli strumenti. Pensiamo ai vari tipi di rischio, all’odds, all’odds ratio, agli intervalli di confidenza, e via dicendo. Meglio capire bene cosa sono e a cosa servono attraverso semplici esempi descrittivi che non avere formule per calcolarli, commentate più o meno bene. I calcoli, di fatto, li potrebbero fare anche persone “del mestiere”, ma i medici devono capirne significato, portata, margini di errore, adeguatezza.

Da quello che ci dice, sembrerebbe quasi che il medico riconosca con difficoltà, nelle parole degli “esperti” della EBM i problemi che vive ogni giorno curando il malato…

Certo. Se si spiega qualcosa senza farsi capire, come si può pensare seriamente di poter modificare atteggiamenti e posizioni acquisiti da tempo? Le faccio un altro esempio “banale”. Ci sono centinaia di pagine scritte sulla essenzialità di una componente della EBM, la ricerca bibliografica. Una tabella sintetica che selezioni siti o istituzioni o archivi cui concretamente rivolgersi, e che indichi in modo esplicito le modalità ottimali per farlo, è di utilità molto più immediata delle considerazioni teoriche circa l’utilità dell’aggiornamento. Insomma il rapporto razionale/utilità pratica, se così posso dire, deve essere equilibrato. Chi si avvicina alla EBM non deve sentirsi solo più colto, ma deve convincersi che la EBM consente di esercitare concretamente la professione in modo migliore anche sotto il profilo etico. Per fortuna alcune pubblicazioni più recenti sembrano consapevoli dei problemi di cui stiamo discutendo e sono redatte in modo più orientato alla pratica. E ci sono, anche in Italia, risorse che risultano preziose a chi voglia avvicinarsi alla EBM. Per non incorrere anch’io in uno dei difetti denunciati, vorrei segnalarne almeno uno a chi legge: il Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze (GIMBE). L’ho “conosciuto” personalmente da poco e ne ho tratto un gran buona impressione.

Anche nel caso del GIMBE, si tratta di un’associazione privata che vive per lo più dell’entusiasmo del promotore; cosa fanno le istituzioni pubbliche?

Sono convinto che chi dirige una ASL o un ateneo non possa chiamarsi fuori dalle problematiche relative alla EBM, non fosse altro che per i risvolti economici che contrassegnano l’opera del medico. Si spenderà sempre di più per la diagnostica e per la terapia (ahimè, solo nel mondo occidentale!) e i governi si chiedono, o devono chiedersi, sempre di più se la spesa sia giustificata o no. Se ci sono prove, in altri termini, che i soldi (e sono tanti) si spendono bene o non vengono buttati via.

Nella sua esperienza, chi amministra in concreto la Sanità si pone queste domande?

A mio parere, i dirigenti sia amministrativi che sanitari degli ospedali o delle cliniche universitarie mostrano spesso un’attenzione a dir poco carente ai presupposti della EBM ed alla qualità della medicina che viene attuata dalle “loro” istituzioni. Comprare un apparecchio o aprire un servizio o introdurre un nuovo farmaco in ospedale oggi non può bastare. Un test grossolanamente indicativo della sensibilità (insensibilità?) istituzionale può essere la verifica di quanti ospedali e cliniche siano dotati di servizi statistici a disposizione del medico che vi opera e di biblioteche moderne, biblioteche che siano archivi non solo di materiale cartaceo (più o meno limitato ed ordinato), ma di informazioni reperibili per via informatica relative a farmaci, terapie, effetti collaterali, linee-guida e via dicendo. Le faccio io una domanda?

La prego…

Quante pensa che siano nelle nostre istituzioni, le biblioteche ben organizzate in questo senso, gestite da personale qualificato ed in numero adeguato?

Anche per il mio bene di potenziale paziente mi auguro siano molte…

Al contrario: pensa che sia facile per il medico usufruire delle banche dati e poterlo fare con la sensazione non di chiedere un piacere ma di utilizzare un servizio attivato e potenziato ad hoc? Esistono naturalmente delle “cattedrali nel deserto” e c’è anche un trend di segno positivo, ma si tratta appunto di un trend.

Andiamo, professore, il PC lo hanno tutti, o no?

Il PC da solo può servire a poco, senza una spinta culturale, che le stesse istituzioni devono favorire ed incentivare. L’ha appena detto lei: il PC ce l’hanno molti medici, ma quanti di essi esercitano la EBM? Per invitarli a farlo senza timore di perdere in autonomia decisionale ed in prestigio personale mi lasci ricordare quanto diceva in una diapositiva il mio amico Capurso in una recente lettura sulla EBM: “Non si tratta di chinare la testa, ma di aprirla!” Mi sembra una considerazione molto efficace.

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