Telepsichiatria: quali le opportunità?

La telepsichiatria, nella forma della videoconferenza, offre sicuramente importanti opportunità per la clinica, l’educazione, la ricerca e l’amministrazione. Naturalmente la tecnologia, la velocità di trasmissione e la struttura dei programmi variano molto all’interno dei diversi setting. Le sedi del servizio sono teoricamente illimitate; possono essere la clinica, il pronto soccorso, le abitazioni dei pazienti, i centri di accoglienza, le case di cura, i ricoveri per i senza tetto, gli hospice, i luoghi di guerra o le strutture forensi.

Quali, quindi, i campi di applicazione plausibili?

La telemedicina ha permesso di portare avanti uno spettro ampio di valutazioni, consultazioni e servizi amministrativi, inclusa la gestione dei casi clinici, il supporto decisionale, la prevenzione e il trattamento di un disturbo. Inoltre ha fornito un valido supporto per le udienze in tribunale, per le valutazioni di medicina legale, di trapianto e neuropsicologiche. Nonché un aiuto nella terapia individuale, familiare e di gruppo, e nella cura domiciliare.

Cosa emerge dal confronto con il rapporto personale?

Dal confronto con le cure ambulatoriali, si riscontrano diagnosi affidabili per un range significativo di disturbi nell’adulto, nel bambino e nella popolazione geriatrica. Inoltre, sembra che la telepsichiatria sia ben accolta dai pazienti; sembra favorire, infatti, la costruzione della relazione con vantaggi significativi rispetto al consulto telefonico e pochi svantaggi al confronto con il consulto ambulatoriale. Le applicazioni in ambito educazionale, invece, riguardano la didattica, il consulto basato su casi clinici e le attività di supervisione.

Come reagisce il paziente all’interazione con la macchina?

Anche se non è ancora stato chiarito quali siano le determinati dell’esito, sembra che la reazione del paziente dipenda anche dalla velocità di trasmissione delle informazioni e dalla qualità delle apparecchiature per via dell’impatto che queste hanno sulla qualità dell’informazione trasmessa. Bambini, adolescenti e adulti sembrano reagire in maniera analoga; lo stesso si può dire per i pazienti anziani, anche se in alcuni casi si possono verificare problemi nell’ascolto o una sensazione di disagio di fronte all’apparato tecnologico. Tuttavia, questo non sembra influenzare la relazione che si instaura con lo psichiatra e raramente si ha percezione che questa possa sembrare impersonale o priva di sensibilità.

Tuttavia, si tratta di un’interazione medico-paziente basata sulla comunicazione e sulla relazione…

Sembra che la telepsichiatria abbia effetti sia positivi sia negativi sulla sfera della comunicazione, e, in ogni caso, sembra permettere l’istituirsi della “presenza sociale”. Una delle preoccupazioni legate all’uso della telemedicina era che la tecnologia potesse influenzare negativamente la comunicazione e lo sviluppo dell'”alleanza terapeutica”. Studi iniziali hanno dimostrato che lo sviluppo della relazione non ne risultava alterato. Un’ulteriore variabile critica che interessa la comunicazione, potrebbe essere la capacità della telemedicina di simulare esperienze visive e sonore in tempo reale, cosa che si è rivelata possibile con una velocità di trasmissione di 384 Kb/sec.

Quindi la telepsichiatra fornisce la possibilità di portare lo psichiatra ovunque…

Uno dei vantaggi della telepsichiatria è sicuramente la facilitazione dell’accesso alle cure psichiatriche nelle aree rurali, suburbane e urbane. Rispetto alla cura del paziente e all’educazione continua del medico, la capacità di mettere in collegamento, nelle aree difficilmente raggiungibili, gli specialisti universitari o dei centri di eccellenza con gli operatori sanitari “in periferia” si rivela particolarmente utile. Inoltre, questo modello si è rivelato di supporto ai centri che erogano cure primarie i quali preferirebbero di gran lunga disporre di uno psichiatra nello staff piuttosto che inviare i pazienti presso una clinica psichiatrica. Permette anche di ridurre l’isolamento di chi eroga le cure, aiutandolo nella scelta del trattamento psichiatrico, in particolare per coloro che partecipano al processo di valutazione della salute mentale.

Un successo sia per il medico sia per il paziente, dunque?

Il consulto attraverso la telepsichiatria ha avuto successo con la soddisfazione di entrambe le parti. Evitando gli spostamenti nelle zone rurali permette allo specialista di ottimizzare i tempi. Per il paziente, invece, il servizio non solo è conveniente dal punto di vista economico, ma, avvalendosi del collegamento in telepsichiatria con la clinica, gli permette di non subire lo stigma.

Avete dati sulle applicazioni cliniche?

Le diagnosi risultano affidabili se comparate con quelle realizzate in ambulatorio per diversi disturbi nell’adulto, nel bambino e nell’anziano. Per velocità di trasmissione che variavano dai 128 ai 384 Kb/sec, i risultati sono stati validi in quasi tutti i casi. Uno spettro piuttosto ampio di disturbi psichiatrici, quali, ad esempio, ansia, deficit cognitivi, depressioni e psicosi, sono stati diagnosticati correttamente. Nei casi particolari in cui il paziente è disorganizzato o impossibilitato a sentire possono subentrare dei limiti; in queste situazioni si rende necessaria la presenza e l’assistenza di un familiare o di un operatore sanitario.

Sono disponibili prove di efficacia?

La telepsichiatria può migliorare gli esiti o stabilizzare pazienti con un decorso della malattia che tende al peggioramento progressivo o alla cronicizzazione. Da un’analisi della letteratura emerge, ad esempio, come l’uso della telepsichiatria abbia permesso in molti casi di avvalersi di un secondo parere, per valutazioni diagnostiche e/o indicazioni terapeutiche.

Secondo parere a distanza quindi. Con quali esiti?

Da uno studio sul consulto tra specialisti che includeva la telepsichiatria, è emerso che gli specialisti avevano modificato la diagnosi nel 91% dei casi e apportato cambiamenti alla terapia nel 57% dei casi. Il miglioramento delle condizioni cliniche del paziente è stato riscontrato nel 56% dei casi. Analogamente, l’erogazione delle cure infermieristiche attraverso la telemedicina ha portato alla riduzione della depressione, al miglioramento del funzionamento mentale e alla soddisfazione del paziente. Dal confronto con il consulto ambulatoriale, per i pazienti che si sono avvalsi della telepsichiatria (con connessione a 384 Kb/sec), sono emersi risultati positivi sia dai resoconti personali sia dalle valutazioni cliniche ad un anno di follow-up. Allo stesso modo, uno studio di 8 settimane sull’applicazione della terapia cognitivo-comportamentale mediante telepsichiatria (con connessione a 128 Kb/sec) su bambini con disturbo depressivo, ha avuto risultati comparabili con le cure tradizionali. I vantaggi sono numerosi: trasferimenti per emergenze più rari, riduzione del tempo di attesa per l’appuntamento e del ricorso all’unità di terapia intensiva psichiatrica e ai ricoveri ospedalieri.

Quali sono i requisiti minimi per la tecnologia?

Quasi tutti i servizi di telepsichiatria si avvalgono di un sistema interattivo di videoconferenza. L’equipaggiamento di elezione è basato su applicativi software facili da utilizzare, immagini e suoni di qualità, costi e compatibilità con le altre unità a cui ci si connette. Per esempio, due ambulatori che vogliono aprire una sessione di teleconferenza necessitano di:

• connessione dial-up ISDN oppure di una linea T1 con una velocità di trasmissione che varia da 128 a 512 Kb/sec
• un computer Pentium con un quantitativo di memoria (RAM) variabile tra i 128 e i 512 MB
• videocamere con controlli locali e remoti dello zoom e dei movimenti laterali e verticali
• monitor a colori
• un CODEC (COder-DECoder) per convertire le informazioni audio e video in codice binario per la trasmissione.

Quali sono invece le variabili che possono influire sui risultati?

Le variabili chiave nella videoconferenza psichiatrica sono la velocità di trasmissione in Kb/sec, il metodo di trasmissione, la qualità dell’audio, la qualità delle immagini in frame al secondo (FPS). Molti dei servizi trasmettono a velocità che vanno dai 128 ai 512 Kb/sec, anche se esistono casi di connessione a 768 Kb/sec – laddove una linea telefonica media va dai 33 ai 54 Kb/sec. Ad esempio, per chiedere un secondo parere è importante avere un’ampiezza di banda adeguata: non sarebbe possibile valutare un tremore se non fosse visualizzato in modo adeguato.

Connessione satellitare o terrestre?

La connessione terrestre è quella più comunemente usata ed è relativamente a basso costo, nonché la più accessibile dal momento che nelle zone rurali l’accesso alle linee in fibra ottica è limitato. Se effettuata a 128 Kb/sec permette di ottenere immagini di qualità elevata, sebbene si verifichi sempre uno sfasamento di circa 0,3 secondi tra le immagini e il suono. Avvalendosi di una velocità di trasmissione dai 384 ai 512 Kb/sec, si ottiene una buona approssimazione di quello che si vedrebbe dal vivo. Poi, se da una parte la connessione satellitare permette di trascendere le limitazioni geografiche, dall’altra costa otto volte quella terrestre e quasi sempre implica uno sfasamento che varia da mezzo secondo ad un secondo.

Altre caratteristiche decisive oltre all’ampiezza della banda?

Il numero di frame al secondo (FPS) che misura quanto si approssima la videoconferenza all’immagine reale (ad esempio, 30 FPS è la qualità che si ottiene con la trasmissione televisiva). Il numero di FPS è legato alla tecnologia televisiva che permette di aggiornare i pixel dell’immagine sullo schermo. La rilevanza di questo elemento è legata alla possibilità che si verifichino movimenti repentini che possono richiedere un refresh completo dei pixel che compongono l’immagine che può saturare l’ampiezza della banda, dando luogo all’effetto mosaico, alla distorsione o al blocco dell’immagine.

Come può influire il fattore velocità di trasmissione?

La velocità di trasmissione ha un effetto profondo sulla qualità audio e video. La connessione terrestre da 384 a 768 Kb/sec fornisce buone immagini e nessun ritardo sull’audio. Velocità di connessione più basse (ad esempio minori di 128 Kb/sec) o le connessioni digitali forniscono buone immagini, ma comportano un ritardo sulla trasmissione rispettivamente di 0,3 e 0,5 secondi. Se il ritardo è troppo elevato e se le due parti conversano simultaneamente, ad esempio, alcune parole possono essere cancellate, con la conseguente percezione che l’altro stia interrompendo la conversazione; dunque, la necessità di ricominciare la conversazione.

Per un programma di telepsichiatria, in dieci passi: come attuare un servizio di qualità?

1. Fare una valutazione accurata delle esigenze della regione in cui il programma erogherà il servizio.
2. Cercare un finanziamento che permetta di attivare il servizio presso i dirigenti delle diverse organizzazioni.
3. Avvalersi di tecnologia clinicamente testata.
4. Per ogni consulto accertarsi che la struttura tecnica sia idonea al paziente e alle sue condizioni.
5. Valutare le possibili opzioni, le implementazioni e gli aspetti di manutenzione della telepsichiatria con un gruppo eterogeneo di clinici, tecnici e amministratori rappresentativo di tutte le sedi.
6. Fare una formazione adeguata ai coordinatori delle diverse sedi sugli aspetti tecnici e procedurali del servizio, inclusa l’elaborazione di linee-guida per il consulto e la condivisione delle informazioni mediche relative al paziente.
7. Riuscire ad avere un referente per la telepsichiatria e fornire un training adeguato agli altri sugli aspetti legati alla tecnologia.
8. Garantire una manutenzione tecnica costante e un pronto intervento efficace.
9. Coordinare i tempi del consulto: il paziente deve essere lì in un determinato momento, e al telepsichiatra, al provider di riferimento e allo staff deve essere concessa la possibilità di soffermarsi il tempo ritenuto necessario.
10. Effettuare una valutazione adeguata dei risultati, della soddisfazione e dei costi per il paziente, il provider di riferimento e lo specialista, così come del programma (coordinatore, staff tecnico e amministratore).

Quali invece i passi necessari per introdurre la telepsichiatria nella pratica clinica quotidiana?

L’aumento dell’accessibilità di connessioni a banda larga, quali sistemi di trasmissione satellitari, via cavo, fibre ottiche, linee DLS, ha ridotto notevolmente i costi; quindi ci sono maggiori opportunità di fornire un servizio efficace di telepsichiatria che permetta flussi di dati multipli, dal desktop di un medico in qualsiasi momento verso i posti più disparati del mondo.
Inevitabilmente ci muoviamo verso un sistema di assistenza sanitaria globale dove medico e paziente si muoveranno in un ambiente elettronicamente distribuito nel mondo e sostenuto da tecnologia a banda larga.

Qual è lo sforzo richiesto ai servizi di salute mentale?

Coloro che operano all’interno della telepsichiatria dovrebbero solo raccogliere la sfida lanciata dal recente report del Committee of Quality Health Care in America of the Institute of Medicine, dove si sottolinea come “le tecnologie informatiche dovrebbero avere un ruolo centrale nella riprogettazione del sistema sanitario”. Purtroppo, né la tecnologia né la telepsichiatria sono integrate nella pratica quotidiana dei servizi di salute mentale.

Le sfide ancora aperte per la psichiatria basata su Internet?

Insufficiente ampiezza di banda, qualità del servizio e sicurezza sono i problemi principali. L’ampiezza della banda potrebbe essere un problema in meno con l’introduzione di Internet2 ed Internet3. Il termine “qualità del servizio” indica la priorità data ai servizi del sistema sanitario al confronto con gli altri servizi su Internet. Ad esempio, se troppi utenti fossero su Internet contemporaneamente, verrebbe in qualche modo garantito lo spazio digitale per la teleconsulenza medica? Per quanto riguarda le misure di sicurezza stanno già migliorando.

Per saperne di più

Hilty DM, Marks SL, Urness D, Yellowlees PM, Nesbitt TS. Clinical and Educational Telepsychiatry Applications: A Review. Can J Psychiatry. 2004; 49(1):12-23