Nell’ultimo film-documentario di Moore viene mostrata una classifica dove il sistema sanitario USA occupa il 37esimo posto…

Sì, è la classifica pubblicata nel Rapporto sulla salute del mondo dall’OMS “Health Systems: Improving Performance”che è stato pubblicato nel 2000.

Come è stata elaborata?

Con una valutazione dei sistemi sanitari basata su indicatori (tra le altre cose, riferiti ad alcuni anni addietro, per cui sono oramai vecchi di 10 anni o più) che appartengono a tre categorie:

• livello di salute, espresso in maniera sintetica con l’aspettativa di vita senza disabilità che ha un bambino quando nasce in ciascuno dei paesi presi in esame;
• risposta del sistema alle aspettative di salute e servizi sanitari della popolazione;
• equità del sistema, in particolare in termini di contributo dei cittadini al finanziamento dello stesso.

I tre gruppi di indicatori vengono combinati in un unico indice che viene pesato successivamente in base alla spesa sanitaria pro-capite in ciascun Paese. Questo indice – secondo l’OMS – esprime la performance complessiva di un sistema sanitario e permette quindi di stilare una graduatoria, quella citata nel film di Moore.

Dove l’Italia vanta il secondo posto…

L’indice combinato di performance vede l’Italia al secondo posto dopo la Francia e prima di San Marino, mentre la Gran Bretagna è al 18° e gli USA al 37° posto. Se si considerano i singoli indicatori, l’Italia è sesta in graduatoria per il livello di salute (il Giappone è primo, gli USA sono al 24° posto); condivide con la Nuova Zelanda il 22° posto in termini di risposta alle aspettative dei cittadini (gli USA sono al primo posto); e si colloca con Guyana e Isole Cook al 45° posto nella graduatoria sull’equità del sistema sanitario misurata in termini di finanziamento, dove la al primo posto troviamo la Colombia seguita dal Lussemburgo, gli USA sono al 54° posto.

Dovremmo quindi prendere esempio dalla Colombia?

È abbastanza difficile credere che la Colombia, pur nel suo sforzo che dura da anni per assicurare ad una percentuale della sua popolazione accesso a servizi essenziali, possa essere considerata un modello di equità in termini di finanziamento del sistema. Le categorie di indicatori scelti dall’OMS per valutare la performance dei sistemi sanitari non sono di per s sbagliate. Il problema, riconosciuto a posteriori (ed in parte anche nel testo del rapporto) dall’OMS – dopo aver ricevuto critiche da molti ricercatori con articoli pubblicati su numerose riviste – è la completezza e l’accuratezza dei dati usati per stimare quegli indicatori.

Cioè?

Come chiunque può capire, molti Paesi non hanno dati a disposizione, in particolare per quanto riguarda gli indicatori del secondo gruppo, cioè quelli relativi alla risposta del sistema. Ma per i Paesi a reddito più basso le difficoltà riguardano anche gli indicatori degli altri gruppi. Inoltre i paesi raccolgono dati con sistemi molto diversi tra loro: dati raccolti con sistemi diversi sono difficilmente comparabili e non si potrebbero usare per stilare graduatorie di performance. Inoltre, per quanto poi gli indici siano pesati, prima di stilare la graduatoria finale è lecito chiedersi se sia giusto e utile mettere assieme paesi come Italia e USA con paesi come San Marino e le Isole Cook (con tutto il rispetto per questi piccoli paesi).

Gli indicatori dell’OMS possono servire per misurare la qualità dell’assistenza di un sistema sanitario?

La qualità dell’assistenza non è misurabile direttamente da nessuno degli indicatori scelti dall’OMS. Ci si aspetta ovviamente che l’aspettativa di vita sia in qualche modo correlata alla qualità dell’assistenza. Ma solo in qualche modo, perché un Paese che affronti in modo serio i determinanti sociali di salute (nutrizione, istruzione, occupazione, abitazione, ambiente, ecc.) può aumentare l’aspettativa di vita dei suoi abitanti ben prima di raggiungere elevati livelli di qualità delle cure. Ci si aspetta anche che gli indicatori del secondo gruppo che misurano la risposta del sistema siano in qualche modo correlabili alla qualità dell’assistenza. Ma anche quest’affermazione non è generalizzabile, perché non è sempre vero che ad un utente soddisfatto corrisponda qualità delle cure, e viceversa. Senza considerare la mancanza di completezza ed accuratezza dei dati necessari a stimare gli indicatori di questa categoria.

Ma quali indicatori andrebbero presi in considerazione?

Nonostante tutti i suoi difetti, e forse concludendo che non ha senso stilare classifiche di questo tipo, il rapporto dell’OMS non sbaglia quando classifica, in media, i paesi con un sistema di salute basato su tassazioni progressive ed accesso universale (come la maggioranza dei paesi dell’Unione Europea) come migliori rispetto a quei paesi, come gli USA, dove la salute è una merce in un libero mercato alla quale solamente una parte della popolazione può accedere. Forse non ha senso parlare di 2° e 37° posto, ma io, come Michael Moore, preferisco il sistema di salute italiano a quello degli USA.

Quale peso dovrebbe avere la qualità percepita dal cittadino nella valutazione dei sistemi sanitari?

Gli indicatori della seconda categoria misurano in parte la risposta del sistema alle aspettative degli utenti. Risultati clinici e risposta alle aspettative dei cittadini sono entrambi degli indicatori importanti di qualità di un sistema sanitario e non dovrebbero essere separati. Il problema però è che non sempre è facile misurarli. O meglio: è relativamente facile misurare i risultati clinici quando l’outcome è oggettivabile, ma quanto più l’outcome è soggettivo (o non facilmente oggettivabile) la misurazione diventa un problema.

La soddisfazione del cittadino non è facilmente misurabile?

Non proprio, perché soddisfazione del cittadino e del paziente non si riferisce solo al risultato clinico che lo stesso si aspetta, ma anche ad altri fattori: la continuità delle cure, le relazioni con gli operatori sanitari, la facilità e la tempestività dell’accesso, la qualità dell’ambiente di cura, ecc. Sono tutti fattori che interagiscono tra loro e che non sempre sono individualmente correlati al risultato clinico. C’è ancora molta ricerca da fare in questo settore.