La letteratura medica di qualità e le banche dati bibliografiche più affidabili – dalla Cochrane Library a Clinical evidence – sono accessibili dai medici italiani “a macchia di leopardo”, con mole disomogeneità a livello nazionale. Ritiene che questo possa costituire un problema volendo garantire un’assistenza sanitaria coerente su tutto il territorio?

La buona medicina non è fatta di solo progresso della tecnologia e di applicazione di conoscenze avanzate ma anche di buona organizzazione e di educazione continua. Di certo una disomogeneità nell’accesso alle banche dati e alle riviste internazionali recensite con peer review può contribuire a una disomogeneità culturale nell’aggiornamento. Tuttavia, a mio avviso, non si colgono macroscopiche differenze in termini di qualità di cura e impiego dei device e di reale capacità di aggiornamento fra macroaree geografiche: i canali di aggiornamento sono tanti e gli strumenti disponibili per valutare l’omogeneità e la disomogeneità potrebbero non essere accurati. Sono comunque dell’idea che tutti gli ospedali dovrebbero darsi l’impegno e l’obbligo di rendere facilmente accessibili queste fonti  affinché i professionisti siano naturalmente invogliati all’aggiornamento costante. Anche l’università dovrebbe formare  i giovani medici all’approfondimento continuo,  attraverso l’accesso sistematico alle riviste recensite e alle banche dati qualificate e parallelamente fornire loro gli strumenti culturali per svolgere ricerche bibliografiche approfondite, per un’adeguata selezione dei paper di valore e soprattutto per una lettura critica di essi, sapendone interpretare ogni passaggio e sapendone individuare i punti di debolezza.

La pubblicazione di una serie di approfondimenti sullo spreco nel settore della ricerca clinica da parte del Lancet ha fatto molto discutere. A suo giudizio e “at a glance”, può esser vero che 2/3 delle risorse investite in ricerca clinica siano sprecate?

Non ho dati per dire che due terzi delle risorse siano sprecate. Però aprirei una riflessione sul quel  50 per cento (soltanto) di contributi scientifici presentati come abstract che giunge a una pubblicazione su paper definitivi. Questo indica la necessità di una maggiore selettività nell’identificazione del quesito e dell’ipotesi da testare e di  maggiore attenzione al disegno di uno studio scientifico che dovrebbe in generale  produrre dati trasferibili all’agire clinico quotidiano. Solo in questo modo potremmo rendere accettabile l’impiego di risorse nella ricerca biomedica rispetto al ritorno di conoscenze da tradurre in azioni o non azioni a seconda dei risultati positivi o negativi ottenuti. Sono dell’idea che le migliori premesse per far sì che uno studio abbia una sua utilità e quindi non sia fonte di spreco rientrino nella concezione dello studio, nella selezione dei pazienti, nella pubblicazione su riviste peer-review e non da ultimo nel confronto aperto e confutazione  da parte  della  comunità scientifica internazionale. Non dimentichiamo che in epoca di big data gli studi controllati non saranno il solo strumento per progredire in conoscenza. Ma il raccogliere insieme,  e incrociare il maggiore numero  possibile di informazioni  – da quelle più cliniche e generali a quelle più complesse, specifiche ed   accurate, delle quali   conosciamo solo in parte l’impatto, come quelle della genetica. Tutto ciò potrà contribuire ad inquadrare meglio le malattie, a curarle in paniera più specifica, precisa, personalizzata, a  conoscere l’evoluzione ed a stratificare prognosticamente i malati. L’assoluta necessità che vivono i ricercatori, soprattutto in ambiti di estrema competizione come gli USA o il Regno Unito, di arrivare a tutti i costi ad una pubblicazione, può distogliere  dal reale obiettivo dell’attività scientifica in ambito biomedico che non deve ridursi alla pubblicazione in sé, ma fornire risposte a quesiti clinici rilevanti ed appunto a rappresentare il substrato su cui modificare le azioni in  clinica.

Secondo alcune voci particolarmente severe, se uno studio non porta risultati l’investimento è stato sprecato. Davvero giungere a risultati negativi equivale sempre a uno spreco di risorse?

Assolutamente no. La medicina può progredire anche grazie agli studi negativi. L’epistemologia e la metodologia clinica rigorosa dimostrano l’utilità della revisione critica degli errori come strumento per progredire in conoscenze e nel caso del lavoro del medico per la miglior cura dei malati. L’epistemologo Karl Popper diceva che “evitare gli errori è un ideale meschino se non sappiamo affrontare problemi così difficili da risolvere da rendere l’errore inevitabile…..l’importante è apprendere da essi”. Quindi gli esiti negativi di uno studio ben disegnato andrebbero prontamente comunicati alla comunità scientifica. Viviamo in un’epoca nella quale la sola pianificazione dello studio e il suo avvio qualche volta diventano una ragione sufficiente per considerare quella strategia terapeutica d’interesse. Pertanto se una terapia o un intervento chirurgico non risultano avere avuto l’impatto ipotizzato sugli endpoint, la comunità scientifica deve esserne subito informata perché questa dimostrazione sperimentale può cambiare radicalmente gli approcci e correggere radicalmente prassi che non sono validate dalla medicina basata sulle prove di efficacia.  Abbiamo diversi esempi nella medicina contemporanea, anche relativa all’impiego di farmaci per lo scompenso cardiaco, del potenziale impatto degli studi negativi pubblicati su riviste biomediche importanti in termini di selettività nelle prescrizioni e di maggiore rigore nella selezione dei malati in alcuni scenari clinici dove non vi è evidenza di efficacia. D’altro canto in un senso e nell’altro ciò che va evitato è la generalizzazione dei dati e dei risultati degli studi. Spesso i trial randomizzati vengono etichettati come “successi” o “fallimenti”, quando invece solo una lettura attenta, colta ed estremamente approfondita ci consente di valorizzare importanti  sfumature così da interpretarne correttamente i risultati e da generare nuove ipotesi.

L’analisi di Sir Chalmers e di Paul Glasziou sul Lancet puntano il dito anche sulla mancata pubblicazione dei risultati di numerose ricerche. Crede che “tutto” vada comunque pubblicato o, in certi casi, sia accettabile che alcuni studi di importanza secondaria possano anche essere solo resi disponibili in forma diversa dalla classica pubblicazione accademica?

Gli unici modi per progredire in conoscenze e migliorare le organizzazioni sanitarie e la qualità di cura dei malati sono gli studi metodologicamente ben concepiti, con criteri di selezione chiari che testino ipotesi i cui risultati possano essere trasferiti nella pratica clinica. Il punto essenziale è produrre risultati che vengano aperti al confronto con la comunità scientifica internazionale. Penso che le riviste con processi di revisioni indipendenti seri siano l’unica strada per aprire le osservazioni ed  i risultati scientifici al commento critico esterno, alle confutazioni e verifiche nell’ambito di nuovi studi. Tutto ciò che passa unilateralmente attraverso la riaffermazione della propria esperienza, personale, monocentrica è intrinsecamente fragile, autoreferenziale, non necessariamente verificabile. Ciò che non si apre alle revisioni esterne indipendenti, ai processi di discussione e di condivisione in ambito nazionale e internazionale, poggerà su un’intrinseca debolezza che – a mio giudizio – ne fa una “evidenza” troppo  debole per condizionare significativamente l’assistenza.

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