La ricerca in realtà può fare ben poco di concreto per ridurre il carico attuale di iniquità nella salute della popolazione italiana. Questo è compito degli amministratori della salute, ed in ultima analisi della politica e della sua agenda di priorità. La ricerca può fare molto però per tentare di influenzare l’ordine delle priorità suggerendo argomentazioni concrete e fattibili. Molto in realtà è stato già fatto sul piano della descrizione delle disuguaglianze. Oggi conosciamo molto di più rispetto a 10 anni fa quando pubblicammo, insieme a Giuseppe Costa, il “Primo rapporto sull’equità nella salute in Italia”. Abbiamo delle immagini a grana fine dello sbilanciamento nord-sud per alcuni indicatori di salute, come la mortalità maschile o la mortalità infantile, così come per gli indicatori di offerta e di qualità dei servizi sanitari. Sappiamo anche che, entro le regioni, le aree più deprivate concentrano una quota maggiore di tumori o di decessi per suicidio.

Come si spiegano queste differenze?

Molte di queste differenze trovano spiegazioni nella fotografia della distribuzione delle esposizioni ai fattori di rischio conosciuti: alla mappa dei tumori del fegato e delle alte vie aero-digestive si sovrappone la mappa dell’altitudine del comune di residenza e quella del consumo di alcool; a quella dei tumori della pleura, quella della produzione e lavorazione dell’amianto. Anche la distribuzione del traffico pesante nelle città, e quindi della concentrazione del PM10, ricalca quella dei decessi e dei ricoveri per malattie polmonari.
A queste mappe però si sovrappongono, e si intrecciano su piani diversi, quelle relative ad altri fattori, come la disuguaglianza sociale. Sono i soggetti di bassa istruzione a vivere nelle zone più esposte a traffico pesante, per cui la classe sociale spiega quote consistenti delle differenze geografiche. Questi dati hanno ormai raggiunto la massa critica necessaria per determinare, tra i policy-maker più attenti, una modifica delle priorità. Come ricordato da Cesare Cislaghi nel numero scorso di Va’Pensiero, il nostro attuale Piano Sanitario Nazionale cita le disuguaglianze fra le priorità, così come fa la neonata bozza di Piano Socio Sanitario Regionale della regione Piemonte.
Il problema è che anche le più sincere dichiarazione di intenti rischiano di rimanere rituali.

È una difficoltà che può essere spiegata con la complessità dell’oggetto dell’indagine?

In parte. La ricerca, infatti, non ha ancora un corredo di soluzioni efficaci da offrire al decisore. Rispetto alla medicina clinica, in cui la disponibilità di prove di efficacia di interventi copre, seppure ancora a macchia di leopardo, gran parte delle aree di intervento, nel campo della Sanità Pubblica e in particolare in quello delle disuguaglianze queste prove sono ancora scarse. Un motivo di questa carenza sta nel fatto che il contesto della ricerca in Sanità Pubblica è più complesso di quello clinico: come sarebbe possibile condurre studi randomizzati per valutare l’efficacia di interventi sul traffico per ridurre gli incidenti stradali o l’efficacia di diversi schemi di finanziamento del Fondo Sanitario Regionale per riequilibrare l’offerta di servizi sanitari fra le regioni?

Mancano strumenti di analisi adatti per rispondere a questa domanda?

In parte si. In questi anni però le tecniche di Valutazione di impatto per la salute (Health Impact Assessment) hanno cominciato a disporre di strumenti sofisticati di valutazione che potrebbero essere applicati a tipologie di intervento diverse, alle campagne di screening e alle informative, ma anche per valutare l’impatto di nuove leggi e normative.
Credo che l’Health Impact Assessment sia il campo più promettente di sviluppo della ricerca utile allo sviluppo di politiche atte a ridurre le disuguaglianze.

Quali iniziative di intervento da intraprendere a livello di politiche sanitarie regionali giudicherebbe tendenti all’equità?

Nonostante la povertà delle evidenze di efficacia in questo campo, alcune tipologie di intervento cominciano ad avere prove sufficienti, seppure a volte solo indirette, di efficacia nel ridurre le disuguaglianze.
Se per esempio una regione volesse sviluppare interventi per la riduzione della prevalenza di carie dentaria, un problema di salute attualmente non incluso nei LEA e quindi particolarmente soggetto a forti disuguaglianze sociali (fino a 5 volte), lo studio di casi di letteratura indica chiaramente che la fluorizzazione delle acque potabili è in grado di raggiungere l’obiettivo riducendo nel contempo le disuguaglianze. Le campagne di educazione all’igiene dentaria, le visite periodiche, la supplementazione con fluoro o la sigillatura volontaria, ancorch efficaci nel ridurre mediamente la prevalenza di carie, non sono in grado di incidere sulle disuguaglianze fra classi sociali. Un ulteriore esempio, è la forbice del fumo di sigaretta che si sta sempre più allargando, e per la quale i soggetti di classe sociale più alta fumano sempre di meno, mentre quelli più svantaggiati mostrano una minore propensione a smettere, o addirittura, come fra le donne, aumentano. Per incidere su questo problema è probabilmente più efficace aumentare sensibilmente il prezzo delle sigarette, rispetto ad incrementare l’investimento in educazione sanitaria.
Lo stesso si può dire per la prevenzione secondaria dei tumori: gli screening organizzati mostrano di ottenere una distribuzione più equa dei vantaggi in termini di salute rispetto allo screening opportunistico legato al consiglio da parte del medico o all’iniziativa del cittadino.

Bisogna dunque mirare gli interventi affinché raggiungano una fetta più ampia della popolazione?

Più in generale mi pare che si possa dire che, gli interventi di tipo informativo/educativo hanno sistematicamente una efficacia più pronunciata sui soggetti avvantaggiati culturalmente, i quali hanno gli strumenti per valutarne la portata dell’informazione e sono in grado di proiettare nel futuro le scelte attuali. Lo stesso tipo di intervento ha un minore effetto sui soggetti culturalmente più svantaggiati, forse perché più concentrati nella gestione dei problemi quotidiani.
Gli interventi di Sanità Pubblica, cioè che agiscono a livello di popolazione come l’aumento del prezzo dei prodotti dannosi o l’aggiunta di fluoro all’acqua dell’acquedotto, sembrano avere in s una maggiore capacità di ridurre, o perlomeno non incrementare, i differenziali, possedendo inoltre un potenziale di efficacia spesso elevato.

Cosa suggerirebbe in questo clima di campagna elettorale ad un partito affinch venga tenuto adeguatamente conto del tema dell’equità nel programma per la sanità?

L’equità nella salute è un tema che poco si adatta, a mio parere, alla comunicazione elettorale, almeno come viene intesa oggi. È poco attraente, poco di effetto, non fa rumore. È difficile pensare che un politico possa oggi dichiarare, o anche solo avere chiaro in mente, che i grandi obiettivi di salute dei decenni passati sono stati, sorprendentemente, raggiunti: la mortalità per malattie infettive è ormai residuale, la mortalità infantile ha raggiunto livelli impensabili fino a pochi anni fa, la mortalità tumorale da qualche anno è in discesa e quella cardiovascolare è addirittura in caduta libera. E di conseguenza solo nelle pieghe delle disuguaglianze esiste ancora una quota considerevole di malattia, sofferenza e morte prevenibile, eliminabile cioè con interventi adeguati. Senza contare poi che le disuguaglianze nella salute hanno origine nelle disuguaglianze sociali e che quindi un programma politico che volesse seriamente contenere le prime, dovrebbe ritornare in modo non retorico su temi quali l’uguaglianza e le pari opportunità, che sinceramente mancano in tutti i programmi attuali.

Spostandoci su un piano reale, che cosa è indispensabile fare?

Realisticamente basterebbe che un programma elettorale contenesse due punti: lo sviluppo di procedure di valutazione dell’impatto che le nuove politiche, non solo quelle sanitarie, possono avere sulle disuguaglianze nella salute, e lo sforzo per la diminuzione dei maggiori differenziali geografici che abbiamo in Italia, in particolare quello dell’assistenza sanitaria fra Nord e Sud. Da un punto di vista più generale poi, credo che ancora oggi un programma di politica sanitaria basato su criteri di efficienza allocativa debba privilegiare gli interventi a bassa tecnologia, come quelli preventivi di popolazione, che hanno un maggiore impatto sulla salute e sulle disuguaglianze, rispetto a quelli ad alta tecnologia, costosi e a basso impatto sulla popolazione. E poi, da epidemiologo, mi piacerebbe che i programmi elettorali dichiarassero espliciti obiettivi e strategie per il loro raggiungimento. Ma questo non vale solo per l’equità nella salute.

1 febbraio 2006