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Teleconsulto in medicina: requisiti minimi

Si è concluso da poco a Bombay il quarto appuntamento del Forum Sociale Mondiale. Tra i temi toccati quello dell’accesso alle cure mediche per tutti, anche se in molti casi la mancanza di attrezzature e personale specializzato può rendere addirittura difficile il processo di diagnosi. In che modo (o quanto) la tecnologia informatica, quindi, il teleconsulto con specialisti in remoto, può facilitare una diagnosi in zone svantaggiate?

La tecnologia informatica sta riducendo vertiginosamente i costi dell’hardware ed il software viene continuamente adeguato per rendere accessibile lo strumento elettronico al massimo numero di utenti. Pertanto dare oggi un limite alle possibilità di questo tipo di tecnologia è difficile. Se ne può ipotizzare una notevole espansione nel futuro e questo, nella misura in cui l’arte medica che vi sta dietro, non si lasci prendere la mano dalla macchina, non può che essere un bene.
Il nostro gruppo, ad esempio, ha sperimentato, all’interno di progetti di cooperazione sanitaria, l’assistenza medica in paesi emergenti; questo, realizzando il teleconsulto e la telediagnosi, semplicemente avvalendosi di un’attrezzatura per l’accesso ad Internet, in tre paesi: l’Angola, limitatamente alla capitale Luanda, l’Indonesia, nella remota provincia delle Nord Molucche, e la Provincia del Sichuan della Repubblica Popolare Cinese. Gli interlocutori di riferimento si trovavano in Italia.

Quale il “bilancio” di queste esperienze?

Considerando il supporto delle linee telefoniche di questi paesi, i risultati dipendevano dalla qualità e dai costi di utilizzo delle linee stesse.
La Repubblica Popolare Cinese, ad esempio, ha una rete telefonica, a basso costo, che copre abbastanza bene anche le remote province occidentali. D’altro canto sono proprio i paesi molto vasti, in cui alcune comunità soffrono dell’isolamento e della mancanza di specialisti, quelli che possono trarre maggiormente vantaggio dalle tecniche di telediagnosi – nelle città maggiori è disponibile una gamma piuttosto vasta di esperti consultabile a distanza. Si tenga presente, inoltre, che, nel processo diagnostico che si avvale di queste metodiche, l’assistito non ha bisogno di grandi conoscenze informatiche.

Fantascienza o attrezzature largamente diffuse: quali sono stati gli “strumenti minimi” per uno scambio efficace di informazioni mediche?

In termini di strumenti elettronici chi si trova sul campo e deve essere assistito da remoto necessita di:

  • un computer portatile di media potenza e memoria, corredato di webcam, microfono, altoparlanti, cuffie, modem per l’accesso a internet;
  • una fotocamera digitale di buona qualità, dotata della possibilità di acquisire brevi filmati;
  • un masterizzatore Cd.

Per il software, occorre essere dotati di un sistema operativo superiore a Windows 98, di un software per l’acquisizione e la modificazione di fotografie digitali, e degli applicativi per la videoconferenza, scaricabili gratuitamente da Internet (MSN Messenger, Yahoo! Messenger, NetMeeting, iVisit, etc).
Per il consulente che si trova in un paese sviluppato, è necessario un desktop di media potenza e tutto il software di cui sopra, nonché la capacità di saperlo usare.

E la tecnologia medico-diagnostica?

Molto, infatti, dipende anche dagli strumenti di lavoro disponibili sul campo (ecografo, microscopio ottico, attrezzatura per allestimento e colorazione di vetrini microscopici, un’unità di radiologia di base, etc). C’è da tenere presente che quanto detto vale per operazioni di telediagnosi e teleconsulenza a livelli minimi.
La vera e propria telemedicina è legata al trasferimento in rete di immagini ad alta definizione, rispetto alle quali è necessario esaminare il fine dettaglio (per esempio, una TAC o una Risonanza Magnetica). Per questo occorrono hardware e software ben più sofisticati, ma a tale livello tutto il sistema si complicherebbe e necessiterebbe di un know-how specifico e di costi esponenzialmente crescenti, non adatti per progetti in paesi in via di sviluppo.

Perché, tra l’attrezzatura hardware dell’operatore sul campo, non ha citato la videocamera digitale?

Per tre motivi.
Primo perché per scaricare filmati digitali occorre un computer con caratteristiche piuttosto elevate, rare nella categoria dei portatili (memorie superiori ai 30 Gigabite, potenza elevata del processore, schede video, etc). D’altronde, a parità di prestazioni, il portatile ha costi ancora alti rispetto al desktop.
Secondo perché le dimensioni dei file di filmati eccedono le disponibilità delle caselle di posta elettronica gratuite, più comunemente usate.
Terzo perché le linee telefoniche (per lo più analogiche) di molti paesi in via di sviluppo non riescono a trasmettere file troppo voluminosi. In Indonesia e nel Nord Molucche, ad esempio, ci sono stati molti problemi: bisogna restare ancora nell’ordine di un milione di byte, se si vuole rimanere in un range costo-beneficio accettabile e utilizzabile quasi dappertutto.

In quali campi della medicina è stato possibile avvalersi del teleconsulto?

L’assistenza per l’esecuzione di semplici esami di laboratorio e l’assistenza bibliografica possono essere fatte anche solo per via e-mail. Se questo non è sufficiente si rende necessaria la videoconferenza o anche solo il contatto audio in tempo reale.
Le telediagnosi dermatologiche, lo studio citologico di aspirati di tessuti o liquidi biologici, l’interpretazione di radiografie e di elettrocardiogrammi, che si avvalgono della trasmissione di fotogrammi digitali fissi, si dimostrano fattibili in tempi brevi ed affidabili, confermando l’importanza della fotocamera digitale nella diagnostica clinica.
Nella cito-istopatologia, in particolare, la trasmissione di fotogrammi può essere un ausilio importante; questo se il clinico che deve essere assistito ha una base conoscitiva che gli consenta una preselezione delle immagini. In tal modo, egli può sottoporre un numero limitato e ragionevole di fotogrammi al parere dell’esperto.
In campo cardiologico (ecocardiografia) efficacia ed efficienza sono state discutibili. Si tratta, infatti, di esami dinamici per i quali i fotogrammi fissi costituiscono una documentazione incompleta per lo specialista in accesso remoto. In questo caso, la trasmissione di brevi filmati, inferiori al milione di byte, potrebbe essere di notevole aiuto.
Inoltre, interruzioni delle linee telefoniche a parte, è stato possibile effettuare esami obiettivi del paziente, sotto la guida del consulente in videoconferenza, anche nei campi della neurologia e della pediatria, dove anche la sola osservazione del paziente, dei suoi movimenti, della sua statica può essere diagnostica.
Sempre in videoconferenza, evitando, per quanto possibile, la contemporaneità del video e dell’audio, si sono avuti risultati significativi nel campo della riabilitazione fisica.

L’efficacia di una diagnosi in teleconsulto, quindi, non è la stessa per le diverse specializzazioni?

In linea di massima colui che deve essere assistito nel processo diagnostico è un medico di medicina generale. L’esperto che fornisce la consulenza è lo specialista.
La possibilità di avere un pool di esperti, consultabili al bisogno e a seconda dei diversi casi clinici che si incontrano, significa trasformare la patologia del paziente in multidisciplinare, allargando anche le possibilità del medico di medicina generale.

Che sforzo occorre per preparare un pool di esperti diversificato e di qualità?

Questa è la fatica maggiore. Prima di ritrovarsi ad essere assistito a migliaia di chilometri bisogna aver “provato” gli strumenti ed è necessario farlo quando ci si trova ancora molto vicino ai colleghi. Prima di iniziare l’avventura, è importante “mettere a punto” tutti gli hardware. Le versioni dei software devono essere aggiornate. E poi tutti gli esperti coinvolti devono essere prontamente disponibili e in sintonia tra loro, in modo da poter utilizzare lo strumento in più della buona volontà e dell’entusiasmo.

Che rapporto si instaura tra il personale medico locale con i medici stranieri che usano queste tecnologie e fino a che punto queste tecniche si possono considerare sostenibili?

In genere, il medico locale mostra qualche diffidenza non tanto nei confronti della tecnica o del medico espatriato che si trova vicino a lui, quanto, piuttosto, verso la voce e il volto che si trova a distanza. Questo soprattutto per due motivi:

  • perché non conosce le capacità professionali dell’esperto in accesso remoto
  • perché parla una lingua diversa dalla sua ed ha difficoltà ad interloquire.

Sulla sostenibilità non avrei dubbi. I costi sono contenuti. Basta solo prenderci un po’ di mano. Probabilmente i ragazzini all’Internet cafè che giocano per ore con i videogiochi, hanno le competenze necessarie per insegnare a tutti.

28 gennaio 2004

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