Catastrofi come quelle di Chernobyl o del Challenger hanno qualcosa in comune con gli errori medici?
Per verificare tale ipotesi, Joanne Travaglia, Clifford Hughes, Jeffrey Braithwaite hanno sviluppato un modello sulla base delle dinamiche all’origine di disastri di diverso tipo (nucleari, marittimi, ferroviari, nello spazio, nelle miniere, nell’aviazione).
Queste le principali tappe del percorso verso evento disastroso:
• combinazione di un sistema relativamente stabile di condizioni preesistenti ed eventi che lo rendono vulnerabile agli errori
• un evento trigger
• inizio della fase di “escalation”
• culmine.
Il modello è stato quindi applicato, con successo, a tre casi esemplari di errori nella sanità. Sono stati così individuati, nelle tre diverse situazioni, i diversi momenti in cui sarebbe stato possibile arrestare la tragica catena di eventi. Le implicazioni di tale modello sono chiare: “I grandi disastri si possono prevenire nelle loro primissime fasi. Per arrestare il percorso del disastro durante il suo svolgimento, il sistema sanitario deve modificare le condizioni preesistenti, sviluppare strategie per identificare e bloccare segnali di avvertimento e garantire che vengano colladaute e messe in atto strategie di risposta”.
Sono implicazioni che lettori e lettrici possono verificare seguendo il resoconto dei tre casi illustrati nell’articolo pubblicato su BMJ Quality & Safety: tre piccoli appassionanti, e tragici, racconti, in cui vengono lucidamente evidenziati i diversi momenti in cui sarebbe stato possibile evitare il disastro finale e i punti di non ritorno.
arabella festa
Fonte
Travaglia JF, Hughes C, Braithwaite J. Learning from disasters to improve patient safety: applying the generic disaster pathway to health system errors. BMJ Qual Saf 2011;20:1-8 doi:10.1136/bmjqs.2009.038885
Hughes C, Travaglia JF, Braithwaite J. Bad stars or guiding lights? Learning from disasters to improve patient safety. Qual Saf Health Care 2010;19:332-336.
