Due decaloghi per la prescrizione di esami diagnostici e di nuovi farmaci. Li pubblica Richard Lehman sul blog che cura per il Centre for Evidence Based Medicine. Ecco una sintesi.

Prescrizione di esami diagnostici

Le premesse del decalogo: se un comandamento è impraticabile o impossibile, utilizzalo semplicemente come ispirazione; prescrivi gli esami nell’esclusivo interesse del paziente.

1. Tieni conto delle evidenze. Non prescrivere test invano. Se il valore predittivo di un test è inferiore al 50%, lancia una monetina: è più economico e altrettanto utile.
2. Applicazione delle evidenze. Non trattare acriticamente i risultati dei test.
3. Costo-efficacia. Non desiderare esami diagnostici inutilmente sofisticati; se esiste un test più economico e altrettanto utile, usa quello.
4. Educazione dei pazienti. Aiuterai i pazienti a comprendere che i valori limite sono delle convenzioni, e di per sé non indicano la presenza o meno di una malattia.
5. Dicisioni condivise. Aiuterai le pazienti e i pazienti a comprendere i limiti dei test e deciderai con loro se eseguirli o no. Molte condizioni non possono essere escluse o diagnosticate dai test; molti test possono dare risultati falsi positivi o falsi negativi, e nessun test può indicare una prognosi precisa.
6. Assistenza centrata sul paziente. Non ignorare le esigenze delle pazienti e dei pazienti e onora le persone anziane: sono quelle che più inducono nella tentazione di prescrivere test, fai quindi il possibile per evitare quelli inutili o pericolosi.
7. Efficienza. Non ripetere un test se il risultato è già disponibile, e registra in modo che siano reperibili i risultati degli esami che prescrivi.
8. Etica. Non prescrivere test come difesa contro azioni legali, come placebo, o al posto di interventi di sostegno o palliazione.
9. Educazione e impegno. Aiuterai chi fa tirocinio e le colleghe e i colleghi più giovani a prescrivere test in funzione delle esigenze dei pazienti e della performance dei test. Non prescrivere test per abitudine o policy.
10. Conosci te stesso. Sii consapevole dei tuoi bias e dei tuoi limiti cognitivi. Non cadere nella trappola di presumere che tutti i risultati che deviano dalla norma siano importanti o che un risultato anomalo sia sufficiente a spiegare i sintomi.

Prescrizione di nuovi farmaci

1. Tratterai sulla base del livello di rischio, piuttosto che sulla base del fattore di rischio.
2. Userai cautela al momento di prescrivere un nuovo farmaco a persone politrattate.
3. Considererai come benefici provati dei farmaci solo quelli verificati da studi con esiti primari (hard endpoints).
4. Non ti prostrerai agli esiti intermedi (surrogate endpoints), poiché questi non sono che idoli.
5. Non adorerai i target di trattamento, poiché questi sono solo una creazione dei comitati.
6. Accoglierai le informazioni sul rischio relativo cum grano salis, perché la popolazione di riferimento potrebbe avere scarsa somiglianza con quella che tratti.
7. Onorerai il numero necessario di soggetti da trattare, poiché in esso si trovano le informazioni rilevanti per il paziente e relative ai costi.
8. Non vedrai informatori farmaceutici, e non bramerai inviti a partecipare a simposi in location lussuose.
9. Condividerai le decisioni sulle opzioni terapeutiche con il paziente alla luce della valutazione dei rischi e dei benefici individuali.
10. Onora il paziente e la paziente anziani, perché sono coloro con i più elevati livelli di rischio, e sono più vulnerabili agli eventi avversi legati ai trattamenti.

Fonti
Power M. Ten Commandments for testing. Richard Lehman’s journal review, January 2012.
Yudkin J. The New Therapeutics: Ten Commandments. Richard Lehman’s journal review, December 2011