… alla ricerca di un confronto equilibrato.

Si può essere pro o contro le statine? Un Viewpoint di Harlan Krumholz (Yale University School of Medicine) sul JAMAe un post del giornalista Larry Husten su Cardiobrief cercano di fornire una prospettiva equilibrata, provando a superare la polarizzazione del dibatitto da parte delle opposte fazioni.

Husten mette a confronto le tesi del “partito” contrario alle statine e quelle dei favorevoli. Per quanto riguarda i primi, osserva, tra l’altro, che anche se gli effetti collaterali esistono, sono meno frequenti di quanto si creda; chi invece si schiera decisamente a favore delle statine, tende talvolta a sovrastimarne i benefici, anche per i soggetti a basso rischio. E invita a seguire una noiosa, equilibrata via di mezzo, come quella proposta da Krumholz sul JAMA.

Krumholz premette che le sue considerazioni riguardano i pazienti classici e non quelli con “fenotipi estremi”, e richiama subito l’attenzione su un cambiamento epocale, rappresentato dalle linee guida ACC/AHA del 2013: per la prima volta si sosteneva con forza che l’approccio terapeutico non doveva basarsi sui target di colesterolo LDL, bensì sulla valutazione del rischio cardiovascolare. I trial sui quali si erano basate le linee guida avevano verificato l’effetto di specifici regimi terapeutici sul rischio; dai trial valutati era inoltre emerso che non tutti i farmaci che modificavano i livelli dei lipidi miglioravano gli esiti per le/i pazienti. Questa impostazione, tuttavia “non rappresentava un ripudio dell’ipotesi basata sui lipidi, bensì un tentativo di allineare le raccomandazioni alle evidenze”.

Alla luce delle più recenti evidenze e della nuova impostazione, come comportarsi nel 2017? Fatta eccezione per i fenotipi estremi, le decisioni riguardano la riduzione del rischio, non i livelli di colesterolo. E bisogna ricordare che può essere difficile prendere la decisione di ridurre i livelli di colesterolo nella prevenzione primaria, cioè in quei soggetti che non hanno subito eventi cardiovascolari. Maggiore il rischio, invece, maggiori sono i vantaggi legati alla terapia.

In primo luogo valutare il rischio, quindi raccomandare e promuovere uno stile di vita sano e discutere con il/la paziente i rishi e i benefici di una terapia che abbassi i lipidi. “I farmaci che abbassano i livelli dei lipidi basati sulle evidenze sembra che diminuiscano i rischi anche se i livelli LDL iniziali sono bassi: sono farmaci per la riduzione del rischio”, scrive Krumholz, e aggiunge: “Due persone possono scegliere due strategie diverse che possono essere entrambe giuste, in base alle loro preferenze. Il punto fondamentale”, sottolinea l’autore,”è che non si imponga un trattamento, ma si aiuti a prendere decisioni”.

Persone ad alto rischio. Per questi soggetti, inclusi coloro che hanno già sperimentato un evento cardiovascolare aterosclerotico, statine ad alto dosaggio e intensità possono essere le più indicate a ridurre il rischio con minimi eventi avversi. Per chi ha già subito un evento e vuole una maggiore riduzione del rischio si possono considerare farmaci di altre classi.

Persone a basso rischio. In questi soggetti il trattamento con statine comporta benefici minori, ma molte persone possono ritenere che i benefici superino i rischi. In questi casi sarebbe prudente iniziare con statine a basso dosaggio e regolarsi sulla base delle preferenze delle/dei pazienti in merito alla riduzione del rischio.

Per chi manifesta intolleranze a una determinata statina, si può provare una statina diversa, prima di passare a un’altra classe di farmaci per le quali ci siano buone evidenze. Quest’ultima strada si può tentare anche in caso di reazioni severe.

In tutti i casi viene raccomandato un attento follow-up. Krumholz conclude enunciando i messaggi chiave del suo contributo: “The strongest treatment recommendations should be where the risk is highest, the evidence is robust, and the cost is affordable. The use of statins for higher-risk patients and the judicious use of other evidence-based options, partnership in decision making with patients, and wise reliance on healthful lifestyles provide the best hope of success in preventing the morbidity and mortality caused by cardiovascular disease”.

Arabella Festa

Fonti

Larry Husten. How statins make some people crazy. Cardiobrief July 30, 2017.
Krumholz HM. Treatment of cholesterol in 2017. JAMA 2017; 318: 417-8.

Notizia pubblicata su Bmv.bz.it