Quale la mortalità ospedaliera dovuta a assistenza inadeguata? Quali le principali cause?
Un gruppo di studio dell’Imperial College of London ha analizzato circa duemila relazioni (dal 2010 al 2012) su incidenti registrate nella banca dati del Sistema Sanitario britannico (NHS).
Sono stati individuati 18 tipi di incidenti che sono poi stati raggruppati in sei gruppi:
• gestione inadeguata del deterioramento della salute (35%): l’incidente più frequente in quest’area è il mancato riconoscimento del deterioramento, o la mancanza di intervento in tali casi
• mancanza di prevenzione (26%): gli incidenti più comuni sono le le cadute e le infezioni nosocomiali
• controlli insufficienti o superficiali (11%): in quest’area troviamo gli errori nella prescrizione, dispensazione o somministrazione dei farmaci e la morte perioperatoria (entro 24 ore)
• cattiva gestione dei flussi dei pazienti (10%): dimissione inappropriata, errori nel passaggio di consegne
• errori legati alle strumentazioni (6%): mancanza o malfunzionamento della strumentazione necessaria
• altri (12%)
Questo studio pubblicato su Plos One è stato reso possibile dall’obbligo per gli operatori sanitari di Inghilterra e Galles, in vigore dal 2010, di registrare le morti ospedaliere dovute a incidenti. Avere a disposizione questi dati ha permesso di vedere come più di un terzo della mortalità potenzialmente evitabile sia dovuto alla gestione inadeguata del deterioramento delle condizioni di salute.
Anche se “nessuno dovrebbe morire in ospedale a causa di un’assistenza inadeguata”, conoscere tali dati può essere utile per “identificare aree nell’assistenza che richiedono una maggiore attenzione e interventi, salvando così la vita a molti pazienti ospedalieri”.
arabella festa
FonteDonaldson LJ, Panesar SS, Darzi A. Patient-Safety-Related Hospital Deaths in England: Thematic Analysis of Incidents Reported to a National Database, 2010-2012. PLOS Med 11: e1001667. doi:10.1371/journal.pmed.100166
