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Nuova prevenzione e libertà individuali

Le modifiche al quadro epidemiologico prodottesi negli ultimi decenni sottolineano la necessità di interventi e strategie di sanità pubblica e di nuove parole d’ordine della prevenzione, che deve essere attiva, basata su prove di efficacia, e paternalistica, improntata sui metodi del management, ma finalizzata alla responsabilizzazione dell’individuo. Lo sostiene uno studio pubblicato dalla rivista Politiche Sanitarie.

In questo cambio radicale di scenario, è “assolutamente necessario e ragionevole” fornire a coloro i quali sono titolari di responsabilità dello stato di salute (in primis, allo stesso cittadino) strumenti che consentono di individuare problemi di salute nei confronti dei quali, allo stato delle conoscenze, la prevenzione può fornire interventi atti a contrastare i fattori di rischio e a potenziare i determinanti positivi di salute. Tali interventi non sono soltanto sanitari: le modifiche che le nostre società stanno oggi affrontando sono analoghe per dimensione a quelle affrontate 150 anni fa, nell’epoca d’oro dell’igiene; di conseguenza abbiamo bisogno di una nuova mappa concettuale per l’azione in sanità pubblica, che incorpori gli sviluppi scientifici e tecnologici, e di un’azione economica, sociale e politica sia a livello nazionale che internazionale. Si tratta di riprendere l’insegnamento di Geoffrey Rose, grande clinico ed epidemiologo inglese, quando diceva: “i determinanti primari di malattia sono essenzialmente economici e sociali: quindi le soluzioni devono essere economiche e sociali” (Rose, 1992). Tale sfida, e la necessità di adottare strumenti efficaci e compatibili in termini di risorse, è resa tanto più urgente dalle proiezioni del carico di malattia (Burden of disease), espresso ancora in DALYs: oltre il 47% dei DALYs nei paesi a sviluppo avanzato nel 2030 sarà dovuto a sole dieci cause, tutte legate in maniera preponderante a comportamenti e stili di vita, con i disturbi depressivi-unipolari responsabili di quasi il 10% della disabilità totale.Per contrastare questo quadro saranno richiesti interventi preventivi che derivano dallo sforzo di tutta la società e a tutti i livelli. Si tratta di azioni multidisciplinari, multiprofessionali e multisettoriali, che coinvolgeranno il contesto educativo, imprenditoriale, infrastrutturale ed ambientale e, soprattutto, potranno dare risultati non visibili e a distanza di tempo, spesso decine di anni, dal momento dell’attuazione, preoccupando “sia gli economisti, abituati a ragionare in termini di tasso di sconto, sia i politici” (Vineis, 1997).

Spiegano Walter Ricciardi e Antonio Giulio de Belvis dell’Istituto di Igiene dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma: “Alla luce delle predette considerazioni, come dovrà essere la prevenzione del ventunesimo secolo?
Attiva: per evitare che pazienti con patologie croniche arrivino a manifestare sintomi o complicanze che richiedono un’ospedalizzazione, altrimenti evitabile, così come i relativi costi umani, sociali ed economici, si offre alla popolazione generale o a gruppi a rischio un insieme articolato di interventi, che vedono un coinvolgimento integrato dei vari soggetti del Servizio sanitario nazionale (Ssn) impegnati nell’attività di prevenzione primaria e secondaria. La prevenzione attiva prevede il passaggio dalla cosiddetta ‘medicina d’attesa’, nella quale l’organizzazione sanitaria aspetta che il paziente manifesti un bisogno di salute, alla ‘medicina d’iniziativa’.
Misurabile nei suoi costi e nei suoi effetti: attraverso l’Evidence-based prevention (Ebp) e l’Evidence-based public health (Ebph), che prevedono l’applicazione del ragionamento scientifico, incluso l’uso appropriato e sistematico delle informazioni e dei modelli di pianificazione.
Flessibile e moderna nei metodi e negli strumenti: se la gestione delle attività di prevenzione nelle istituzioni nazionali, regionali ed aziendali deve adottare la cultura e gli strumenti del management, gli iter amministrativi devono essere semplificati e prevedere il superamento, alla luce delle più recenti evidenze scientifiche, delle pratiche obsolete, per innestarne altre più innovative ed efficaci.
Basata sulla persona (empowerment): per comunicare, incentivare e monitorare nel singolo quello che Syme ha definito il “controllo del proprio destino”, cioè l’abilità di ognuno di sfidare le forze della propria esistenza per renderla più durevole e sana.
Nudged (paternalismo libertario): una prevenzione efficace può comportare compromessi tra diversi valori ed interessare in maniera rilevante i diritti e le libertà individuali. L’approccio premiante sembra quello ‘nudged’, un misto tra paternalismo e moral suasion, sulla scorta di quanto è stato già attuato prima negli Stati uniti e poi nell’Unione europea nella normativa sulla prevenzione ambientale: promuovere interventi che spostino la logica di controllo dal “tutto è consentito quando concesso”, con ipertrofizzazione del ruolo di ispezione e controllo quale strumento di supremazia ed autorità dello Stato e delle proprie strutture nei confronti dei cittadini, al “tutto è lecito quando non è espressamente proibito”, affermazione tipica del diritto positivo.

Fonte: Ricciardi W, de Belvis AG . Gli stili di vita ‘a rischio’ tra libertà individuale e sostenibilità della spesa pubblica. L’evoluzione del concetto di prevenzione. Politiche Sanitarie 2009; 10(4).

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