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Cosa (e chi) è efficace per chi?

cover del libro Come possiamo misurare l’efficacia delle psicoterapie?

La questione ha dominato il campo negli ultimi dieci anni determinando dei gap nell’attività di ricerca. È comunque sempre più evidente che il tipo di terapia utilizzato – terapia cognitivo-comportamentale, terapia psicodinamica, terapia sistemica – incide per il 10-15% sulla variabilità tra i diversi studi. Questo dato è fondamentale, e indubbiamente alcuni trattamenti sono più indicati di altri; per esempio, la terapia cognitivo-comportamentale è senz’altro la terapia d’elezione per i disordini ossessivo-compulsivi e per molti disturbi legati all’ansia, mentre la terapia interpersonale costituisce forse il miglior trattamento degli stati depressivi. La terapia psicodinamica risulta incredibilmente efficace in caso di disturbi dell’alimentazione, altrimenti molto difficili da curare. Numerose prove d’efficacia dimostrano che i disturbi della personalità, in particolare di quelli borderline, possono essere trattati con successo con nuovi metodi di cura, come la terapia dialettico comportamentale, la terapia basata sulla mentalizzazione o le terapie basate sull’acquisizione di competenze. Gli altri metodi di cura, in precedenza, non erano risultati altrettanto efficaci nel trattamento di questo genere di disturbi. Pertanto terapie innovative e terapie perfezionate, insieme alle stesse terapie tradizionali, risultano di fatto efficaci, con preferenza di alcune rispetto ad altre nel trattamento di determinate problematiche.

Quali altri aspetti interessanti sono emersi dai vostri studi sull’efficacia delle psicoterapie?

Purtroppo è emerso un altro aspetto estremamente importante (ai fini del nostro discorso): l’affiliazione di chi conduce lo studio influenza considerevolmente l’acquisizione dei dati riguardanti l’outcome delle terapie. Di conseguenza la variabilità dei risultati è determinata, per una percentuale che va dal 70 all’80%, dall’orientamento del primo autore dello studio; questo comporta che chi svolge lo studio tende a pubblicare quei lavori in linea con il particolare punto di vista del primo autore. Ne deriva un’indicazione importante per questo genere di pubblicazioni: è necessario interpretare i dati con estrema cautela e, soprattutto, accertarsi che non vi siano studi non pubblicati a causa del bias di un particolare autore. Vi sono poi altre due problematiche fondamentali legate alla questione di “cosa è efficace per chi”. La prima riguarda la constatazione dell’impatto della figura del terapeuta sulla grande variabilità dei risultati; non si tratta semplicemente del modus operandi del terapeuta, che applica la propria esperienza professionale alla terapia cognitivo-comportamentale o alla terapia psicodinamica, ma piuttosto di quanto egli si mostri realmente competente indipendemente dal proprio orientamento: ciò è di estrema importanza nella valutazione dell’efficacia dei trattamenti.

E la seconda problematica?

Abbiamo imparato che la gravità delle caratteristiche del paziente conta molto meno di quanto eravamo abituati a pensare; gli outcome non sembrano dipendere così strettamente dalle caratteristiche del paziente, ma risultano molto simili a prescindere dal cosiddetto patient mix. Sono stati evidenziati nuovi elementi in questo campo e alcune applicazioni sono state riformulate. Vorrei concludere con la seguente considerazione: forse c’è stato un grande scetticismo nel valutare i trial controllati randomizzati come specchio della reale pratica clinica al di fuori della comunità. Non credo che questo discorso sia giustificabile, ma credo vada comunque riconosciuto che questo scetticismo ci sia stato.

Nella vostra esperienza la teoria dell’attaccamento è supportata da dati clinici e epidemiologici?

Abbiamo diversi tipi di dati clinici e ciò che ora sappiamo è che sono tutti rilevanti ai fini della valutazione dell’attività psicoterapeutica; ma non sono così sicuro che la stessa teoria sia supportata da questo tipo di dati. Sono dell’idea che i dati clinici possano essere interpretati sulla base di più teorie differenti e, anche se una specifica teoria può suggerire un determinato schema d’intervento, ciò non prova la fondatezza della teoria ma semplicemente la coerenza.

La teoria dell’attaccamento è stata spesso criticata e mal interpreta.
Qual è la sua opinione?

La teoria dell’attaccamento è una teoria altamente specifica sullo sviluppo dell’uomo, che non assurge, però, a teoria universale sul comportamento umano. È stata oggetto di varie critiche perché non include la teoria delle pulsioni, così come tutta una serie di altri elementi. L’aspetto più interessante per me è che in origine tale teoria non aveva abbracciato la teoria delle pulsioni; ne deriva che ciò che di fatto apprendiamo sulla neurobiologia dell’attaccamento rivela che l’attaccamento agisce come un potente legame agli stessi meccanismi di ricompensa e anche in termini di sessualità e aggressività. Probabilmente, dal punto di vista neuropsicologico e neurologico, questo discorso trovava una maggiore integrazione nella teoria dell’attaccamento a seconda dei casi. D’altro canto sappiamo che molte teorie e molti comportamenti umani non sono spiegati dalla teoria dell’attaccamento, ivi compresi l’appartenenza sociale e lo sviluppo cognitivo. Non credo che per questo si debba criticare la teoria dell’attaccamento: essa svolge un compito specifico per uno scopo specifico.

 

12 marzo 2008
A cura di Emanuela Grasso
Traduzione di Livia Costa

 
FonagyPeter Fonagy

Conosciuto a livello internazionale come massimo studioso della teoria dell’attaccamento, Peter Fonagy ha condotto diverse ricerche sulle prove di efficacia dei trattamenti psicoanalitici. Freud Memorial Professor of Psychoanalysis e direttore del Sub-Department of Clinical Health Psychology della University College London. Inoltre, riveste la carica di Chief Executive al Anna Freud Centre di Londra. Fonagy è psicologo clinico e analista didatta alla British Psycho-Analytical Society nell’analisi del bambino e dell’adolescente. è autore di oltre 200 capitoli e articoli, coautore e curatore di numerosi volumi. è coautore di due volumi del Pensiero Scientifico Editore: Psicoterapie e prove di efficacia e Psicoterapie per il bambino e l’adolescente.

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