I medici di medicina generale vedono molti più pazienti psichiatrici di quanti non ne vedano i servizi specialistici: vedono pazienti che resteranno sempre e soltanto nel loro ambulatorio e che cureranno sia riconoscendoli, sia non riconoscendoli come pazienti con disturbi mentali. Per esempio, nel caso dei disturbi somatoformi spesso il medico di medicina generale non riesce a fare diagnosi. Comunque, l’ambulatorio del medico di medicina generale rappresenta la prima porta di ingresso, molto più utilizzata che la porta specialistica da parte dei pazienti. È raro che un paziente con disturbi mentali venga al dipartimento di salute mentale: in genere è un paziente grave o è in condizioni di emergenza. La stragrande maggioranza dei disturbi della popolazione, circa il 30%, ha come luogo di individuazione di trattamento l’ambulatorio del medico di medicina generale. Il mmg vede anche esordi di disturbi gravi, non facili da intercettare, come nella schizofrenia o nei disturbi dell’umore e non c’è dubbio che, prima vengono iniziate le cure opportune, quindi, minore è il decorso dall’origine del disturbo al trattamento adeguato, migliore è la prognosi anche di disturbi molto gravi, ritenuti fino a qualche decennio fa inguaribili come la schizofrenia.

Il libro è stato pensato come una guida, diversa dai tanti manuali già pubblicati ad uso dei non specializzati in psichiatria e che risultano in una mera traduzione semplificata di un testo specialistico…

In Italia, ci siamo rivolti a sopperire alle carenze del curriculum formativo universitario di qualsiasi medico nel campo della psichiatria, pensando, con idee molto semplicistiche, che fosse sufficiente fare una riduzione banale, una sorta di Bignami di un trattato di psichiatria che, in genere, è fatto di molte pagine e molti volumi. Lo sforzo che si è cercato di fare in questo volume, aiutati dall’esperienza di collaborazione di almeno 15 anni con i medici di medicina generale in Emilia Romagna (un buon numero di mmg ci ha aiutati a scrivere questo libro), è stato quello di scrivere un libro che in qualche modo si ponesse delle priorità. Nel libro, le pagine dedicate alla depressione, all’ansia o all’insonnia sono da sole circa la metà del volume, molte di più delle pagine dedicate a quadri molto più gravi, come la schizofrenia etc. Questo apparente sbilanciamento è legato al fatto che dei suddetti tre disturbi (depressione, ansia e insonnia), il mmg se ne occupa sia nell’identificarli, sia nel trattarli. Quindi, abbiamo inteso dare al mmg tutti gli strumenti per potere fare un adeguato trattamento.

Cioè?

Il trattamento adeguato non è soltanto la somministrazione di farmaci appropriati; abbiamo anche cercato di suggerire al medico quali sono gli atteggiamenti, le modalità di rapportarsi al paziente. Insomma, con una parola un po’ grossa, ma adeguata: quale tipo di atteggiamento o di consigli psicoterapeutici, di counselling, il mmg può mettere in atto. In realtà, molti mmg questo atteggiamento ce l’hanno già, ma lo sottovalutano: non sono consapevoli della collocazione di fiducia che hanno rispetto ai loro pazienti; ognuno di noi ha un medico di fiducia che conosce da tempo e al quale si rivolge in circostanze diverse; ciascuno di noi può ricusare il proprio mmg se non gli dà fiducia. Tutto questo pone il mmg in una collocazione anche emotiva nei confronti del paziente, tale da essere spesso più ascoltato dello specialista. Dunque, abbiamo cercato di valorizzare anche questa parte del trattamento e soprattutto per i quadri che riguardano la pratica e che vengono curati nel loro ambulatorio, abbiamo cercato di dare suggerimenti sulle modalità di trattamento.

Già Michael Schepherd, circa trenta anni fa, aveva rilevato che la maggior parte dei pazienti con disturbi mentali si ferma nello studio del mmg. Da allora non è cambiato nulla?

Non è cambiato nulla nel senso che noi sappiamo che, per ogni paziente che si rivolge al centro di salute mentale, almeno dieci, con problemi diversi e più comuni, si rivolgono al medico di medicina generale. Lo abbiamo imparato noi italiani facendo ricerche in tal senso nel nostro Paese ed è importante che sia così: in nessun paese del mondo, neanche nei più ricchi,  esisterebbero le risorse sufficienti perché tutti i pazienti con disturbi mentali si rivolgessero ai servizi specialistici. Questo ruolo di filtri di trattamento e il fatto che la medicina generale sia la sede naturale di trattamento dei disturbi psichiatrici comuni, come vengono definiti oggi, è un fatto importante e positivo. Anche per i pazienti, per via del rapporto di fiducia che esiste. Qualsiasi specialista anche il più bravo, non è in grado di garantire al primo colloquio con il paziente, in quanto non lo conosce, un analogo rapporto fiduciario. Quando un paziente sta male sul piano psicologico già ci sono delle difficoltà e questo allontanerebbe ancor di più i pazienti. Inoltre, molti dei disturbi psichiatrici più comuni, ma anche di quelli più consistenti, danno contemporaneamente disturbi psicologici e somatici. Un’osservazione che facciamo per i pazienti che trattiamo soltanto noi psichiatri nei servizi specialistici, per esempio, i pazienti schizofrenici, è che la loro salute fisica viene trascurata. Quindi, è molto importante che l’approccio al paziente sia globale. Spesso, nel caso della depressione o nel campo dei disturbi ansiosi o somatoformi, un disturbo di natura psicologica può presentarsi con uno o più sintomi di natura somatica, dunque, è opportuno che la prima sede di contatto ed eventualmente di trattamento sia quella della medicina generale.

Talvolta, però sono ragioni legate allo stigma sulla malattia mentale a indirizzare il paziente verso il medico di fiducia, piuttosto che al centro di salute mentale.

Detto che è opportuno che il medico generalista sia in grado di trattare il paziente con disturbi mentali comuni e che il paziente si rivolga a lui, anche se non lo si ritenesse opportuno, questo è il dato di fatto da cui non possiamo prescindere. È vero che in questi anni il setting, gli ambulatori di medicina generale, sono stati connotati da minore stigma. I pazienti depressi che 30 anni fa si recavano dal medico di medicina generale con minore frequenza, oggi ci vanno più facilmente, con meno difficoltà riferite allo stigma. Quest’ultimo, invece, rimane abbastanza forte, seppure diminuito, se ci riferiamo ai servizi specialistici. Dunque, pur di fronte a cambiamenti enormi della modalità di assistenza psichiatrica, questo aspetto riguarda ancora i servizi specialistici.

Crede che i tempi siano maturi per attuare una collaborazione a doppio senso tra il mmg e lo specialista psichiatra? I servizi di salute mentale sono davvero aperti alla collaborazione con il mmg?

I tempi sono sicuramente maturi. Il nostro libro nasce da un’esperienza di 15 anni in Emilia Romagna ed esiste da due anni un progetto della Regione Emilia Romagna, che riguarda proprio la necessità che tutti i servizi di salute mentale collaborino con la medicina generale e viceversa. E i tempi sono maturi per ogni forma di collaborazione tra specialisti diversi che si occupano dello stesso paziente. Una collaborazione assolutamente opportuna, perché il paziente in caso contrario ha risposte frammentate, non sempre coerenti fra loro. Una ricerca di alcuni anni fa condotta a Reggio Emilia, hai dimostrato che i pazienti trattati contemporaneamente dai servizi specialistici di allora e dai medici di medicina generale avevano gli esiti peggiori, pur non avendo disturbi diversi da chi era trattato solo in un setting o nell’altro. È certo che ci sono delle resistenze: in Italia credo che potrei citare solo cinque o sei regioni in cui ci sono delle esperienze di collaborazione piuttosto sviluppate, in altre tregioni non è così. Credo che la causa principale sia da rifererire ai servizi specialistici. Mentre i mmg nella loro stragrande maggioranza sentono la necessità di questa collaborazione, perché hanno e vedono pazienti psichiatrici e sono consapevoli che il loro curriculum formativo è inadeguato, siamo noi specialisti che, invece, sottovalutiamo questi dati delle ricerche e paghiamo ancora la memoria di un isolamento in cui la psichiatria è stata confinata dentro gli ospedali psichiatrici per circa 100 anni; isolamento anche concettuale, perché non sappiamo bene lavorare in rete.

Il disagio mentale nei bambini è in crescente aumento: scrivendo il vostro libro avete pensato anche ai pediatri?

No, non ci abbiamo colpevolmente pensato e per due ragioni: abbiamo cominciato a lavorare a questi temi quindici anni fa, quando non era così evidente l’esplosione ancora più precoce di alcune patologie che riguardano l’adolescenza. Se l’editore ci darà l’opportunità di fare una seconda edizione, questa dell’adolescenza sarebbe un capitolo da scrivere. La seconda ragione è che soltanto negli ultimi anni i pediatri di libera scelta e i mmg si sono accordati su un preciso “passaggio di consegne” da un servizio all’altro; prima anche questo aspetto era piuttosto incerto e, comunque, negli ultimi quindici anni abbiamo notato, non soltanto in Italia, un’impennata di quadri molto gravi che, anche per l’abuso di sostanze, esplodono prima; per esempio, quadri di tipo schizofrenico, disturbi di personalità, disturbi del comportamento alimentare, i quali non dico che quindici anni fa fossero sconosciuti, ma non avevano questa importanza epidemiologica.

I disturbi mentali sono raggruppati in tre macro-categorie: disturbi comuni, disturbi che richiedono l’intervento dei servizi specialistici e disturbi che coinvolgono più agenzie sanitarie. Ci può fare qualche esempio?

Questo modo di costruire il libro deriva dall’esigenza di dare dei percorsi operativi al mmg. La prima sezione, quindi, è dedicata ai disturbi ai quali dovranno far fronte in linea di massima i medici di medicina generale, eventualmente, con il supporto dei servizi di salute mentale. Nella seconda sezione, abbiamo trattato una tipologia di problematiche più gravi, per esempio la schizofrenia e i gravi disturbi del tono dell’umore: sono casi che per definizione e per missione si troveranno a trattare i servizi specialistici, però, abbiamo cercato di dare ai mmg delle informazioni operative  su come sia possibile identificare precocemente questi disturbi e di suggerire quali sono le buone ed efficaci modalità per inviare questi casi ai servizi specialistici. In più, siccome si tratta di disturbi che richiedono trattamenti prolungati, abbiamo cercato di identificare quali siano i compiti dei mmg che collaborino con il servizio di salute mentale. Per esempio nel caso dei pazienti schizofrenici, si è visto che il ricorso ai farmaci neurolettici di nuova generazione comporta anche degli effetti collaterali di una certa rilevanza, per esempio sul metabolismo basale, potendo dare problemi dismetabolici e aumento di peso: allora, è opportuno che il medico generalista dia un supporto allo psichiatra, in quanto è più specialista del servizio specialistico di psichiatria nella trattazione dei problemi somatici o nel monitoraggio di questi problemi. La terza sezione del libro è indirizzata a disturbi più complicati, anche per il paziente, sul piano dei percorsi, perché richiedono la capacità di integrazione, che è un obiettivo spesso da raggiungere, non dato. Nel caso dei disturbi del comportamento alimentare non c’è dubbio che c’è un ruolo molto importante di tipo specialistico psichiatrico, che deve essere svolto da chi è in grado di farlo, per esempio per le psicoterapie di tipo comportamentale, ma c’è un ruolo altrettanto importante, addirittura prioritario nelle condizioni di emergenza somatica e che deve essere svolto dagli internisti, di fronte a pazienti, spesso di sesso femminile, che rischiano la vita perché hanno una condizione fisica completamente defedata e dai nutrizionisti che meglio di noi e con maggiore competenza possono prescrivere e far si che la prescrizione delle diete venga soddisfatta da parte dei pazienti. Ancora una volta il mmg è collocato in una posizione di avamposto del Ssn e perciò abbiamo cercato di definire alcuni criteri per far capire al medico generalista quando il desiderio di una giovane ragazza di dimagrire, possa costituire un elemento predittivo per lo sviluppo di un disturbo del comportamento alimentare e quando, invece, rappresenta un desiderio, magari un po’ esasperato per ragioni di moda o di età, ma che non deve destare preoccupazione. Così dicasi per la demenza che richiede l’intervento del servizio di medicina di base, dei servizi geriatrici, dei servizi sociali.

Ritiene che la prescrizione degli psicofarmaci in Italia sia guidata dal principio dell’appropriatezza?

Il farmaco, non soltanto in Italia, si presta ad essere letto e visto come la forma, non so se più efficace, ma di certo più rapida di intervento e questo soprattutto nelle patologie di tipo ansioso: i farmaci ansiolitici, una volta assunti, sono in grado nel giro di mezz’ora di produrre in linea di massima dei buoni risultati sintomatici. Sono come un meccanismo a corto circuito. Spesso, i farmaci sostituiscono la necessità di una relazione. Ma anche nel trattamento con farmaci antibiotici sappiamo che una buona relazione con il curante determina effetti più soddisfacenti per il paziente. Sicuramente, i farmaci si prestano come via più rapida di intervento: ancora una volta, viene chiamata in causa l’insoddisfacente preparazione accademica ricevuta; nessuno insegna ai futuri psichiatri e ai futuri internisti o ai futuri medici di medicina generale come usare la relazione terapeutica con criteri molto pragmatici, in che modo si possa fare un buon counselling con un paziente con la depressione. Una cosa che mi piace ricordare e che nessuno ci ha mai insegnato, ma che le ricerche ci ricordano, è che è bene che il medico si rivolgaa qualunque paziente, facendo domande aperte, piuttosto che chiuse: “come stai?”, piuttosto che “stai bene?”, insomma domande che non prevedano come risposta semplicemnete il sì o il no.

30 gennaio 2008