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EBM nella storia

Gianni Tognoni (Consorzio Mario Negri Sud, S. Maria Imbaro) su “Etica, conoscenza e sanità. Evidence-based medicine tra ragione e passione

Lo spettro degli argomenti trattati nel testo proposto (“Etica, conoscenza e sanità”, 2005, Il Pensiero Scientifico Editore, ndr), – che sconfina in una, quasi inquietante, onnicomprensività – è un indicatore chiaro che non avrebbe senso farne qui una proposta di lettura dettagliata. Una visione d’insieme dell’indice è perciò essenziale:

  • come invito a ripercorrere direttamente, in modo "informato", un pezzo di storia di un decennio che ha visto cambiamenti profondi nella concezione, ancor più che nell’organizzazione, della Medicina-Sanità (M-S);
  • per meglio collocare nel loro contesto le poche (inevitabilmente parziali) riflessioni che qui vengono formulate, nella stessa prospettiva che ha suggerito la preparazione del libro: uno sguardo, emotivo e razionale, su una storia che è in corso, ed è perciò perfettamente cosciente di non poter essere protetta da bias.

La osservazione "decisiva" per una lettura utile del libro è quella con cui Liberati apre le conclusioni del suo primo, denso capitolo: "Non c’è dubbio che l’illusione, forse coltivata da alcuni, che l’EBM fosse la risposta principale e autosufficiente ai principali problemi statutari ed epistemiologici, oltrech pratici, della medicina debba essere definitivamente archiviata."

È questo il risultato più importante – ed estremamente positivo, culturalmente e metodologicamente – che questo testo propone: la EBM torna ad essere uno degli strumenti di cui il sistema culturale ed organizzativo della M-S può-deve valersi per cercare, e non solo proporre, risposte più o meno parziali ai bisogni di conoscenza-gestione che si incrociano. Si svuota infatti il rischio (o la tentazione, o la prospettiva) di trasformare una vocazione dissacrante come quella certo originale di Cochrane, e della EBM, in una autostrada che si assume l’onore e l’onere di garantire lo sviluppo razionale della M-S.

Il bilancio tecnicamente positivo della enorme produttività della EBM, soprattutto con le sue Cochrane Libraries, ed, ancor più, con la "presenza insistente" in tutti i luoghi, per proporre (spesso con il tono di chi ne esige la adozione obbediente?) un linguaggio e un metodo di valutazione, non ha bisogno di essere risottolineato. I diversi capitoli ricordati nel riquadro permettono di seguirne contenuti ed implicazioni nei diversi settori. Il bilancio più aperto al futuro (che è ciò che ci si attende da un metodologia-disciplina come la EBM, se vuole essere uno strumento di ricerca-cultura, e non una fabbrica di review o linee-guida) è perciò quello che mette in evidenza ciò che ancora non c’è: perché non è stato possibile, perché gli approcci non possono essere gli stessi per le cose più disparate, perché i tempi delle evoluzioni-modificazioni culturali sono (spesso totalmente) dissociati da quelli delle disponibilità-proposte di conoscenze. Il tema è ben ripreso, con sottolineature e da angoli diversi, in più capitoli: dalla medicina generale all’ospedale, dai cittadini alla policy.

Divenuta in tempi iperbrevi tecnica matura ed autonoma, la EBM può e deve fare i conti con il fatto che nel frattempo, la M-S è andata in senso esattamente opposto alla sua proposta – non solo legittima e prioritaria, ma obbligatoria per un sistema così articolato e complesso – di razionalità e normatività. È il quadro di riferimento macroscopico che, quasi contemporaneamente alla nascita della EMB (prima metà degli anni ’90) ha preso un’altra direzione. I rapporti della Banca Mondiale su "investire in sanità" e sul "carico di malattie" hanno proposto ed imposto una cultura, e delle politiche, che sotto il travestimento dell’efficienza gestionale e della compatibilità economica, hanno di fatto progressivamente fatto della M-S un capitolo della macroeconomia. Questo "trasferimento" (tradotto nella piccola "provincia" italiana in termini di aziendalizzazione, non solo delle strutture assistenziali, ma ancor di più dei linguaggi) si è prodotto nel quadro più generale di una trasformazione dell’economia in un settore sempre meno guidato da, o ispirato a, criteri di razionalità gestionale e distributiva, in favore di un sistema sempre più chiamato a rispondere ad equilibri, o squilibri, di poteri e di interessi. La letteratura medica – la stessa che ha ospitato lo sviluppo, i risultati, i dibattiti della EBM – ne è stata eco e testimone (e le citazioni sarebbero troppe), così come le pubblicazioni strettamente economiche. Il bias non è più da controllare principalmente nei prodotti a valle di questo mercato globale (dalla sperimentazione ai conflitti di interesse), ma è proposto come intrinseco, e da non controllare, nei criteri decisionali a monte. Anche qui le citazioni, e gli autori, sarebbero troppi: da G. Rossi ad A. Sen, da M. Marmot a L. Napoleoni. Basta confrontare la in-gestibilità dei risultati della EBM nel campo dei trattamenti delle malattie cardiovascolari, dove si sono accumulate le evidenze epidemiologiche-economiche del ruolo centrale dei contesti di vita nel determinare gli andamenti di morbi-mortalità; o quelli relativi ad HIV-AIDS, e la loro non-trasferibilità alle popolazioni che più ne hanno bisogno; o l’accento sempre più ripetitivo, nella valutazione dei trattamenti, agli NNT per "salvare vite o eventi", mentre si disarticolano (senza, o contro qualsiasi "evidenza") le politiche di "solidarietà", la distribuzione del personale, ecc. (v., tra i tanti altri, S. Rodotà, La Repubblica, 13/02/05).

In dieci anni, e con un risultato al di là di ogni aspettativa, la EBM è divenuta una categoria imprescindibile di riferimento per dare alla conoscenza medica (nelle sue diverse fasi di produzione e di utilizzazione) criteri ragionevoli per valutarsi (soprattutto quando applicati con la flessibilità ed il rigore dell’intelligenza). È sufficientemente matura per non pensare più troppo a se stessa, e per prendere sul serio il “caveat” sopra ricordato da Liberati. Può/deve riprendere il suo ruolo originario di essere uno strumento fortemente dialettico; nella M-S, e della M-S verso i suoi macro-contesti: non tanto, n principalmente, come strumento di controllo di appropriatezza: come cultura e metodologia che ricorda che la verifica della affidabilità non può essere confinata ai dettagli, ma deve essere richiesta alle macro-decisioni. A questo livello gli strumenti tecnici della EBM non sono più “conclusivi”, e rischiano, fortemente, di essere usati, come se fossero normativi, divenendo controproducenti, o fuorvianti. Per gli operatori sanitari, e per i cittadini. Le scelte “informate” e condivise per quanto riguarda gli interventi tecnici, non possono distrarre l’attenzione di fondo a quanto succede nel contesto più generale, culturale, istituzionale, politico.

Ponendosi – in modo molto appropriato – a raccontare la propria storia, così breve e così lunga, la EBM avrebbe tutti i vantaggi a pensarsi come una piccola parte della storia: non è una diminuzione n di status, n di efficienza: anzi. Fa parte della cultura della evidenza essere profondamente coscienti del margine di non-evidenza/non-razionalità, non correggibile n per linee-guida, n per decreti, n con codici etici. Forse anche per questo un titolo più sobrio, meno auto-propositivo di valori complessivi, avrebbe meglio rappresentato ciò che tutti noi sentiamo come il contributo che la EBM può continuare a dare nei prossimi 10 anni.

Recensione in corso di pubblicazione su Ricerca & Pratica, vol. 21, n. 2/2005.

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