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Il Manuale al microscopio

Nella prefazione di queste pagine, il curatore esordisce in modo intelligente, con numeri, non con ciarle. Ricorda cioè che si è trattato di un’opera frutto della collaborazione di 119 autori, afferenti a 28 diverse istituzioni, che hanno raccolto gli argomenti in 48 capitoli. Come nelle precedenti edizioni, l’ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano è la fonte più rappresentativa. Il tutto, aggiungo io, opera di un curatore – Stefano Savonitto – che dirige la divisione di cardiologia dell’Ospedale Alessandro Manzoni della provincia di Lecco, col risultato finale di 1356 pagine, protette da una copertina che avrebbe trovato d’accordo anche Stendhal.

Manuale terapia cardiovascolare 4edÈ la nuova edizione di un manuale comparso nel 2002 e poi aggiornato ogni 5 anni. Per questo, nel presentarlo di nuovo ai lettori – per fortuna sinora tanti in un’Italia che ama leggere poco e che ama spendere ancor meno – penso sia utile raccogliere le idee soffermandoci in particolare su alcuni capitoli.

La parte prima – ricorda Savonitto – “è stata aggiornata considerando le evidenze più recenti e la pubblicazione di nuove linee-guida”. È stato anche aggiunto – ricorda – un capitolo su riabilitazione e prevenzione secondaria. Nel contesto di un lavoro prezioso, avrei solo due osservazioni a riguardo.

In un Manuale di terapia cardiovascolare l’aterosclerosi poteva meritare un po’ più di spazio e visibilità, ovvero la malattia più diffusa nei paesi occidentali. Del resto, Peter Libby ha dedicato all’argomento un ampio capitolo sull’Harrison 2015 (1) comprensivo di patogenesi, prevenzione e trattamento. Sul Manuale del Ca’ Granda l’argomento ha una trattazione molto sintetica nel paragrafo “Fase cronica della malattia”e – aspetto non trascurabile – non lo troviamo nell’Indice analitico. La seconda osservazione è in certa misura collegata alla precedente: un libro di clinica – compreso uno di cardiologia naturalmente – non potrebbe proporre al lettore qualche pagina utile ad un inquadramento della prevenzione primaria del rischio cardiovascolare? Chi sfogliasse La strategia della medicina preventiva di Geoffrey Rose (2) potrebbe trovare ragioni per convincersi dell’opportunità.

La parte seconda – ricorda ancora il curatore – “è stata completamente aggiornata e ristrutturata aggiungendo i due nuovi capitoli dedicati alla terapia sostitutiva renale e alle malattie del muscolo cardiaco”.

Nella parte terza, “dedicata alle aritmie, è stato aggiunto un prezioso capitolo sulle complicanze dei dispositivi impiantabili, argomento di crescente importanza epidemiologica”. Costituisce anche un’occasione, naturalmente, per misurarsi con i NOA e riflettere su cosa attendersi dai nuovi anticoagulanti. Una scelta encomiabile sul piano informativo è quella di inserire in questa sezione un capitolo ben fatto sulla sincope, che in una prossima edizione potrebbe essere integrato da un accenno sui farmaci come possibile causa di sincope, in particolare nell’anziano (3). Trattando la cardioversione farmacologica della fibrillazione atriale, il volume cita tra i farmaci efficaci anche il vernakalant, scelta che potrebbe non trovare tutti d’accordo, a giudicare dalle linee-guida più recenti pubblicate negli Stati Uniti (4). Il giudizio sulla digitale (pag. 708) è opportuno, essendo purtroppo usata ancora troppo spesso e male per la terapia in acuto. Qualche dubbio sull’opportunità di definire il warfarin uno dei “vecchi anticoagulanti orali”. Diverse riviste internazionali (Medical Letter, Prescrire, Worst Pills-Best Pills) tendono a suggerire un approccio più “conservatore”: in altre parole, se il farmaco non ha dato a un paziente particolari problemi, potrebbe non essere necessario sostituirlo con l’incognita del passaggio ad un farmaco nuovo.

Dopo la parte quarta – dedicata alle patologie valvolari e vascolari – e la quinta centrata sulle malattie congenite, entrambe aggiornate, giungiamo alla parte sesta che approfondisce le interazioni tra apparato cardiovascolare e le patologie internistiche, una sezione estesamente rinnovata. Riguarda, per esempio, i problemi cardiocircolatori nel malato diabetico o in quello con insufficienza renale, con ipertensione polmonare e con embolia polmonare e, infine, con malattia neoplastica.

Nel concludere la sua prefazione, Savonitto osserva che “la maggior parte delle decisioni complesse non è basata su solide basi di evidenza sperimentale, ma sulla capacità e sull’attitudine del clinico ad assumersi la responsabilità decisionale in base a scienza ed esperienza. Credo – conclude – che questo manuale possa essere d’aiuto ben al di là delle strette codifiche delle linee guida di pratica clinica”.

Non è la prima volta che l’affidabilità delle linee-guida è messa in discussione. Ma perché? Come è stato ricordato di recente, mentre le linee-guida sono centrate su “fatti”, su numeri che si riferiscono ad esiti misurabili (mesi di sopravvivenza mediana, tasso di risposte obiettive o incidenza di una data tossicità, ecc.), nella pratica le decisioni cliniche sono compiute sulla base di “valori”, ovvero sul significato che il singolo medico e il singolo paziente danno ai “fatti” (5). È una questione attuale e dibattuta.

Come hanno scritto Luigi Pagliaro, Agostino Colli e Marco Bobbio su Recenti Progressi in Medicina, “le linee-guida sono un aiuto molto apprezzato dai medici e utile per la pratica. Con alcune avvertenze. Primo, non tutte le raccomandazioni delle linee-guida provengono da RCT; nel gap fra le informazioni da RCT, molte raccomandazioni derivano da un consenso fra gli esperti del panel, e ne rispecchiano le opinioni variamente affidabili. Secondo, sono frequenti e ben documentati i conflitti di interesse di esperti del panel in vario modo non estranei all’industria. Terzo, le linee-guida riguardano le malattie, e la loro trasferibilità ai singoli e differenti individui della pratica clinica non è certo automatica. I pazienti hanno differenze per sesso, età, indice di massa corporea, caratteri genetici, gravità di malattia e aderenza ai trattamenti prescritti, tutti fattori ai quali vanno adattate le prescrizioni impersonali delle linee-guida. Quarto, un frequente limite all’applicabilità delle linee-guida è la multimorbilità, cioè la presenza di due o più malattie nello stesso paziente, che nei pazienti oltre i 65 anni supera il 60%” (6).

Un punto di vista prudente, pertanto, anche se di persone che si richiamano ai principi della medicina delle prove. Un punto di vista al quale sembra dunque richiamarsi anche il curatore di questo apprezzato Manuale.


Bibliografia

  1. Libby P. The Pathogenesis, Prevention and Treatment in Atherosclerosis. In: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 2015, 291e.
  2. Geoffrey Rose e la strategia della medicina preventiva. Roma: Pensiero Scientifico 1996.
  3. Falls in Elderly People: The Role of Blood Pressure Drugs. Worst Pills, Best Pills Newsletter article May, 2015.
  4. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014; 129: 2246-80.
  5. Ubel PA. Medical Facts versus Value Judgments – Toward Preference-Sensitive Guidelines. N Engl J Med 2015; 372: 2475-7.
  6. Pagliaro L, Colli A, Bobbio M. La risposta individuale ai trattamenti. Recenti Prog Med 2015;106:308-15.

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