Avedis Donabedian era armeno e la sua nazionalità è per molti aspetti tanto importante quanto contavano, per Archie Cochrane, le radici scozzesi. Nel 2003, la Oxford University Press pubblicò un libro il cui copyright fu conservato dalla American University of Armenia: An Introduction to Quality Assurance in Health Care (titolo italiano: Il Maestro e le margherite. La qualità dell’assistenza sanitaria secondo Avedis Donabedian. A cura di Stefania Rodella). La Prefazione dell’autore si apre con questa frase: “Con grande riluttanza ho intrapreso la scrittura di questo libro”, ma dalla “felice condizione” della pensione sente di essere stato “richiamato dal bisogno urgente, ripetutamente e insistentemente portato alla mia attenzione, di un breve, coerente compendio sulla quality assurance nell’assistenza sanitaria, a beneficio degli studenti di questa disciplina nella mia nativa Armenia”.Donabedian scrisse il libro durante la fase finale di quello che il curatore (Rashid Bashshur) descrive come “una battaglia contro un avido cancro che indeboliva i suoi muscoli lasciando intatta la sua mente” ed il libro fu pubblicato nel 2000, tre anni dopo la sua morte all’età di 81 anni. È un libro straordinario, solo 200 pagine che mettono insieme il lavoro di una vita fatta di lucido ragionamento. Il precedente classico di Donabedian fu l’opera in tre volumi Explorations in Quality Assessment and Monitoring, pubblicata nel 1980, dove descrisse non soltanto la struttura, il processo e l’esito ma anche il suo “modello unificante di beneficio, rischio e costi”. La forza di questo modello è nella sua capacità di descrivere per la prima volta un fenomeno evidente nell’assistenza sanitaria: aumentano le risorse impiegate come anche i benefici, fino a quando questi ultimi smettono di crescere così configurando quella che qualcuno ha definito la legge dei “diminishing returns“.

Per contro, il danno aumenta in proporzione diretta all’investimento di risorse. A ciascuna unità di aumento delle risorse impiegate corrisponde un aumento di una unità del volume di assistenza sanitaria e di una unità di danno. In realtà, potrebbe esserci un aumento progressivo del danno se, ogni nuova unità disponibile per l’assistenza fosse erogata a pazienti in minore salute o più a rischio.

Come conseguenza, si arriva ad un punto in cui l’investimento di risorse aggiuntive portano ad una riduzione del beneficio netto, calcolato sottraendo il danno dal beneficio. Talvolta questo aspetto è definito “health gain”. Al riguardo, il testo di Donabedian è straordinariamente chiaro: “L’optimality consiste nell’equilibrio tra i miglioramenti di salute e i costi di tali miglioramenti. Questa definizione implica che ci sia una relazione ‘eccellente’ o ‘ottimale’ tra i costi e i benefici delle cure, al di sotto della quale è possibile ottenere più benefici a costi che sono bassi in relazione ai benefici stessi e al di sopra della quale i benefici ulteriori vengono raggiunti a costi troppo alti in relazione ai benefici stessi”.

I medici e i malati spesso desiderano che l’assistenza sanitaria sia più efficace possibile, ma per chi sostiene i costi delle cure, in un’epoca nella quale bisogni e domanda sono maggiori delle risorse disponibili, l’optimality è un obiettivo più appropriato. Una volta raggiunta l’optimality, il valore è al suo punto massimo.