Gavino Maciocco, medico con lunga esperienza pubblica territoriale (prima come medico di base, poi come dirigente e direttore di distretto) e di cooperazione sanitaria internazionale, oggi docente di Sanità Pubblica all’Università di Firenze, ha una rara capacità di spiegare i modelli sanitari assistenziali esplicitandone le premesse, le tra duzioni e le conseguenze sulla salute.

Non mi risulta che in Italia sia mai uscito un testo che abbia l’ampiezza di prospettive, la competenza tecnica, la chiarezza espositiva e la consequenzialità logica di questo lavoro (Politica, salute e sistemi sanitari. Le riforme dei sistemi sanitari nell’era della globalizzazione).

Chiari (e pienamente condivisibili) i suoi riferimenti valoriali: la salute come diritto fondamentale dell’individuo (cui è intitolato il 2° capitolo); l’universalità delle cure come elemento propulsore della crescita sociale, e quindi interesse collettivo; il contrasto delle discriminazioni in campo sanitario come dovere del medico (richiamato dalla citazione iniziale del Codice di Deontologia medica).

Molte, e ben armonizzate tra loro, le chiavi di lettura adottate: storica, sociale, economica, giuridica, epidemiologica, sanitaria (nel senso dell’organizzazione dei servizi), politica nel senso più ampio del termine.

Si discute spesso di quanto la politica invada, per così dire "contaminandolo", il sistema sanitario e di quanto quest’ultimo, dovendo sottostare a logiche di spartizione di potere, venga negativamente condizionato nella sua operatività (non agendo, ad esempio, secondo le priorità della salute), finendo per tradire il suo autentico mandato. Tale discorso, pur dolorosamente fondato, rischia per lo più di essere affrontato in modo eccessivamente schematico e sostanzialmente ingenuo.

È sicuramente vero che i processi decisionali in sanità non vedono abitualmente un adeguato apporto dei tecnici, nel senso che solo di rado il decisore arriva a scegliere una soluzione dopo aver sentito la necessità di richiedere a dei propri consulenti tecnici la disamina del problema da affrontare e la messa a disposizione delle diverse opzioni praticabili, corredata dei rispettivi vantaggi e svantaggi. È però sostanzialmente inverosimile l’idea che la sanità possa vivere in una dimensione tecnica del tutto sottratta alle questioni politiche.

Uno dei principali meriti del volume Politica, salute e sistemi sanitari è quello di ricollocare i cambiamenti nella sanità nella loro finalità più squisitamente politica. Esemplare, a questo proposito, il richiamo al fatto che il famoso modello bismarckiano – cioè l’introduzione progressiva nella Germania della fine dell’800, da parte di Otto von Bismarck, di una serie di assicurazioni sociali obbligatorie contro le malattie, gli infortuni e l’invalidità – beneficò, inizialmente, proprio le categorie (operai dell’industria e lavoratori dei trasporti) che erano più ostili al governo. In sintesi, la concessione di queste forme di protezione fu innanzitutto uno strumento di controllo politico e sociale.

Sulla stessa linea interpretativa, ma passando a tempi più recenti in relazione al fenomeno della globalizzazione, il volume, attingendo ad una ricca e preziosa bibliografia, dimostra come gli enormi interessi portati avanti da alcune prestigiose istituzioni economiche internazionali (Banca Mondiale, Fondo Monetario Internazionale, etc.) abbia finito per imporre a molti paesi deboli (o indeboliti da specifiche convergenze storiche) programmi di aggiustamento strutturale che hanno finito per comportare una maggiore esposizione delle loro genti a malattia, povertà e complessivo deterioramento nella qualità della vita.

Di particolare interesse è poi l’approccio dei casi-paese, per illustrare i diversi percorsi adottati a livello internazionale e dimostrare, ad esempio, come precisi orientamenti politici nel sostenere i principali determinanti sociali, con coerenti scelte di allocazione delle risorse, possano esitare, in modo non strettamente dipendente dal Pil nazionale, in importanti risultati di salute ed elevate performance sanitarie.

È il caso del Kerala, stato indiano che, pur condividendo con il resto del subcontinente scarsi livelli di reddito, registra, rispetto agli altri Stati, indicatori demografici ed epidemiologici sorprendentemente migliori (ad esempio, un tasso di mortalità infantile del 10 per 1.000 nati vivi rispetto ad una media indiana del 55-60 per mille avendo investito molto, nello specifico, sull’alfabetizzazione femminile).

È anche il caso di Cuba, paese di cui molto si parla sotto l’aspetto geopolitico, ma di cui poco si sa, anche in ambito medico-scientifico, per quanto attiene, dati alla mano, gli alti standard sanitari e l’aver ottenuto l’equità nell’accesso ai servizi sanitari e nella salute.

La grande mole di informazioni presentate e la convincente impostazione concettuale a sostegno della loro interpretazione permettono infine al lettore di intravedere anche il futuro di alcune situazioni. Ad esempio, all’interno di quelli che Maciocco definisce "paesi emergenti", la preoccupante situazione dell’India, paese in cui la spesa "out-of-pocket" rappresenta quasi l’85% della spesa sanitaria (essendo il sistema quasi totalmente privatizzato) e in cui un quarto della popolazione più povera rinuncia a curarsi in caso di malattia; mentre, al polo opposto, la confortante inversione di tendenza del Messico, in cui l’avvio di fortemente volute riforme in campo sanitario sta progressivamente superando la segmentazione del sistema e colmando il divario in termini di copertura sanitaria pubblica della popolazione.

Come si sarà intuito, la gran parte delle considerazioni presentate hanno, in filigrana, un forte interesse per il tema delle disuguaglianze nella salute e nella sanità tra i paesi e all’interno di un paese: non è certo un caso quindi che l’autore rivesta attualmente il ruolo di Presidente dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (OISG), una sorta di "think-tank" che di questi temi ha fatto, ormai da alcuni anni, il suo oggetto privilegiato di attenzione.

3 dicembre 2008