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So di non sapere

 
 

Ike Iheanacho, direttrice del Drug and Therapeutics Bulletin, su "Come sapere se una cura funziona. Una migliore ricerca per un’assistenza migliore"

 
Come sapere se una cura funzionaCosa fa di un uomo un grande medico? L’elenco delle qualità richieste potrebbe includere una buona dose di esperienza clinica, brillanti capacità diagnostiche unite ad altre abilità tecniche, ed eccellenti doti nel rassicurare i pazienti. La maggior parte della gente si auspicherebbe, o penserebbe di ritrovare simili caratteristiche in ogni medico riconosciuto come un buon clinico.

Ma quanti potrebbero suggerire un’altra dote, forse meno interessante, ma essenziale, come l’essere consapevoli di non sapere?

L’ossimoro adoperato vuole definire una profonda consapevolezza e una positiva predisposizione ad ammettere le grandi incertezze personali e professionali a proposito di questioni chiave per la cura della salute umana. Un’attitudine, questa, riscontrabile nei medici migliori, che non pretendono di avere tutte le risposte e che, quando non riescono a vederci chiaro, senza difficoltà richiedono il consiglio ed il supporto dei colleghi. Sono questi, i medici che si documentano sulla dose del farmaco da somministrare, piuttosto che ricordarne a memoria soltanto la metà. E, criticamente, sono capaci di riconoscere la propria ignoranza dinanzi al paziente e lo fanno in un modo che li rende assolutamente degni di rispetto e ammirazione, piuttosto che inaffidabili e insicuri.

Una cosa che contraddistingue tali professionisti del mondo sanitario è il loro particolare punto di vista sulle evidenze cliniche: sinceramente sono lieti di accogliere le evidenze che la ricerca clinica gli mette a disposizione per demolire i loro preconcetti. E ancora, considerano la raccolta sistematica e l’assimilazione di quelle informazioni come un momento cruciale per la buona pratica clinica.

Nell’era della medicina basata sulle evidenze, ammettere di non sapere dovrebbe essere un paradigma etico degno del massimo rispetto. Ovviamente, le cose non sono così semplici. Innanzitutto, quanti medici sono così ben disposti a riconoscere e confrontarsi con le proprie incertezze (figuriamoci la totale ignoranza) su aspetti inerenti la gestione dei pazienti?
È sicuramente più facile unire la capacità di avanzare congetture più o meno fondate sulla malattia ad un’ingannevole sicurezza di s, mistificando il tutto come "perizia clinica". Inoltre, alcuni pazienti non vedono di buon occhio il medico che non sappia indicargli cosa è meglio per loro.

In un tale contesto, l’ignoranza consapevole ha bisogno di tutto l’aiuto possibile. Un passo avanti è, quindi, "Come sapere se una cura funziona. Una migliore ricerca per un’assistenza migliore". Dedicato ai pazienti come agli operatori sanitari, questo testo, straordinariamente sintetico e ben scritto, spiega perché sia auspicabile che l’assenza di certezze sia riconosciuta come tale e offre un punto di vista critico sulla necessità di condurre ricerche cliniche che siano davvero utili.

Il libro inizia illustrando ciò che può andare per il verso sbagliato in assenza di rigorose prove cliniche sui nuovi trattamenti. Vengono presentate evidenze convincenti di casi, in cui il ricorso a interventi sanitari sulla base di motivazioni apparentemente logiche e con le migliori intenzioni, ha condotto a problemi rivelatisi maggiori rispetto ai benefici clinici ottenuti. La rassegna dei casi esemplari più famosi, include la talidomide, come causa di focomelia; il riscontro di rare forme di neolasie vaginali nelle figlie di donne che avevano assunto dietilstilbestrolo durante la gestazione; e ancora, la sindrome da effetti-indesiderati associata a terapia con practololo.

Ulteriori prove della necessità di raccogliere e valutare sistematicamente le migliori evidenze  cliniche vengono fornite grazie alla disamina dedicata all’eccesso di cureche, è stato dimostrato, si è rivelato inutile, quando non decisamente pericoloso. Un esempio paradigmatico di ciò è il ricorso brutale alla mastectomia chirurgica nel trattamento del cancro al seno. L’esplosivo mix costituito da una pericolosa (ma incompresa) malattia e il principio di trattamento in base al quale "di più è meglio", ha favorito un contesto culturale nel quale le donne sono state sottoposte a mutilanti operazioni chirurgiche, alla fine dimostratesi non più efficaci di interventi decisamente più conservativi.

Sarebbe bello pensare che questi ammonimenti che ci vengono dalla storia passata siano superflui. In realtà, essi mantengono la loro rilevanza come storie in grado di mettere in guardia, soprattutto, in considerazione del fatto che, ad oggi, la maggior parte delle ricerche di laboratorio preliminari viene presentata come "la cura miracolosa" di domani. E per sminuire l’assunto che, oggi, simili disgrazie non potrebbero mai verificarsi, vale la pena chiedersi quali interventi clinici, attualmente in gran considerazione, ma dall’efficacia non dimostrata, potrebbero domani fare scuotere il capo alle generazioni future in segno di disappunto.

Tra le altre cose, il testo è utile come manuale di tecniche per acquisire e integrare prove cliniche in modo particolare, studi clinici controllati e randomizzati e revisioni sistematiche. Evitando il gergo, che potrebbe dissuadere dalla lettura tanto i pazienti quanto gli operatori sanitari, gli autori descrivono e discutono il caso in base a ciò che essi definiscono "le valutazioni appropriate" (fair tests) degli interventi sanitari. Tuttavia, non mancano sottolineature e critiche sugli errori banali commessi nel momento in cui la ricerca clinica viene decisa, disegnata, messa in atto, pubblicata (quando non soppressa), integrata con precedenti scoperte e utilizzata (se non messa da parte).

Tali limiti vengono affrontati in modo diretto nell’ultima sezione del libro, che richiama alla necessità di una rivoluzione nei comportamenti della società nei confronti della ricerca clinica. Questo è chiaramente un obiettivo difficile da raggiungere e che potrebbe scoraggiare il singolo, per quanto motivato. Eppure, il libro affronta questo problema in modo intelligente, presentando una cornice possibile, nella quale i pazienti e i medici possano collaborare per generare il cambiamento. Questa cianografia è puntellata da una serie di tappe nelle pratiche di gestione che i singoli pazienti, insieme ad altri, possono raggiungere per assicurarsi che la mancanza di certezze nella cura della salute sia riconosciuta e affrontata.

I pignoli troveranno un piccolo difetto nello schema del libro. All’interno del libro ci sono dei box di testo (come definizioni, riferimenti storici, citazioni e casi clinici), che svolgono la funzione di chiarire ulteriormente l’analisi svolta nelle pagine successive. Il problema è che tali box non vengono indicati nel testo precedente e qualche volta giungono nel bel mezzo di una frase. Si tratta di elementi che possono rendere la lettura lievemente discontinua.

Cavilli a parte, "Come sapere se una cura funziona" è un grandioso libricino. È di facile utilizzo, si presta ad essere letto estesamente e preso molto seriamente. E qualche volta potrebbe proprio aiutare a fare dell’ignoranza consapevole un qualcosa di cui andare fieri.

 

21 novembre 2007

 
Recensione pubblicata su BMJ 2006; 332:1516.

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