Parlandomi di evidence-based medicine durante il suo soggiorno milanese, il bioeticista americano Daniel Callahan ha storto la bocca: “Bella cosa, per carità, la EBM. Ma per ora non è servita a restituirci una medicina sostenibile”. Per sostenibile Callahan intende una medicina parsimoniosa e con il senso del limite.

Un certo scetticismo – temperato tuttavia da una sostanziale adesione – lo si legge anche nel libro curato da Alessandro Liberati,”Etica, conoscenza e sanità” (2005, Il Pensiero Scientifico Editore, 390 pagine, 32 euro), che alla evidence-based medicine dedica capitoli che spaziano dall’economia (Dirindin) all’epistemologia (Liberati), dall’applicabilità alla medicina generale (Tombesi, Caimi) ai conflitti d’interesse (Bobbio, Dri), dall’informazione (Di Diodoro) alla prevenzione (Domenighetti, Satolli).

Il senso di questo scetticismo è spiegato da Liberati quando scrive che all’EBM, di cui si è cominciato a parlare nel 1992, hanno nuociuto da un lato gli integralisti che pensavano di rifondare la clinica e la sanità in base alle bronzee prove dei trial randomizzati, dall’atra l’inerzia (o la malafede) di un establishment medico poco permeabile all’aggiornamento scientifico. Giustamente, però, più che prendersela con l’incomprensione degli avversari, Liberati punta il dito contro i limiti filosofici della giovane disciplina, che forse ha preteso troppo dai trial randomizzati preferendoli sempre ai buoni studi osservazionali, spesso unica merce disponibile nelle aree a maggior contenuto assistenziale.

Ancora più radicalmente, Liberati abbozza poi un ripensamento dei concetti di prova, causalità ed efficacia secondo la filosofia della complessità di John Macie, per “aggiustare” l’eccessivo scientismo della EBM al mondo delle decisioni cliniche reali. Apprezzabile questa maturazione, forse favorita da una certa melanconia che ci sembra di ravvisare nella fede interista dell’autore. Si nota inoltre una certa risonanza, non so quanto voluta, con le tesi fortemente relativistiche sulla razionalità scientifica della medicina di Paolo Vineis (“Nel crepuscolo della probabilità“, 2001, Einaudi).

Da leggere è poi anche il capitolo di Tombesi e Caimi sul rapporto fra EBM e medicina generale, dove il senso del limite è ancora più percepibile. Soprattutto laddove gli autori notano come il far vertere l’EBM sui trial controllati randomizzati favorisca “l’uso di trattamenti che si prestano di più a essere sperimentati, in primo luogo i farmaci”, presentandoli solo deboli “prove sugli interventi non farmacologici messi in atto dai medici (per esempio i consigli sullo stile di vita). “Le prove di efficacia”, si legge più avanti “possono anche modificare la comprensione delle patologie, strutturandole in modo da risultare coerenti con l’efficacia dei trattamenti; cosa che, se effettuata senza dovuta prudenza, potrebbe far confondere i meccanismi di azione con le patogenesi e queste ultime con le cause”.

Pur nei suoi limiti, su cui gli autori si accaniscono con la tipica furia degli amanti esigenti, l’EBM si riconferma nel libro di Liberati come un ingrediente essenziale della formazione del medico. Magari, come suggeriscono Caimi e Tombesi, perché egli possa esercitare nel suo agire clinico una sorta di “dissenso informato”, riconoscendo nell’EBM “il riferimento a cui rapportarsi esplicitamente anche quando se ne dichiari l’inapplicabilità”.