Nel suo libro lei mette in discussione un’idea di prevenzione ormai molto radicata, quella secondo cui prevenire significhi soprattutto fare controlli ed esami. Da dove nasce questa identificazione tra prevenzione e diagnosi precoce e perché è importante superarla?

L’assimilazione della diagnosi precoce alla prevenzione è il risultato di una convergenza di bisogni tra diversi attori. La sanità pubblica e gli epidemiologi si sono trovati di fronte all’esplosione di malattie complesse e prive di una singola causa immediata come i tumori o le patologie cardiovascolari. Impedire la loro nascita era complicato e la diagnosi precoce poteva rappresentare l’unica arma a disposizione. In quel contesto, nell’ambito della comunicazione di massa, il termine “prevenzione” è stato adottato non per ingannare, ma perché sintetizzava in modo immediato e intuitivo un messaggio pratico: agire prima che sia troppo tardi. L’idea affascinante che scoprire una patologia in fase iniziale la renda più curabile non è sempre supportata dalle prove, ma il concetto è troppo controintuitivo per poter essere accettato facilmente.
Per il grande pubblico, la distinzione tecnica tra evitare che una malattia nasca e scoprirla quando è ancora in fase precoce poteva essere troppo astratta. La scelta linguistica è stata quindi una scorciatoia pragmatica per rendere i programmi di screening accessibili e comprensibili a tutti, riducendo le barriere psicologiche dei cittadini verso la diagnosi.
I clinici, con una formazione centrata sulla cura della patologia, hanno vissuto l’intercettazione tempestiva di un danno come l’atto preventivo per eccellenza.
Contemporaneamente, lo sviluppo tecnologico e l’evoluzione dei mercati sanitari hanno risposto a una crescente domanda di salute, rendendo gli esami di controllo sempre più accessibili e capillari.
La crescente disponibilità di tecnologie diagnostiche avanzate ha via via alimentato l’idea che la tutela del benessere passi principalmente attraverso la verifica periodica dei propri parametri.
Sul piano istituzionale, l’investimento in tecnologie e macchinari ha offerto una risposta tangibile, visibile e di immediata attuazione alle richieste dei cittadini. Da parte loro, le persone hanno trovato nei test clinici uno strumento rassicurante e misurabile per prendersi cura di sé, in affiancamento o talvolta in sostituzione di percorsi più complessi legati al cambiamento delle abitudini quotidiane.
Naturalmente la diagnosi precoce e gli screening sono strumenti importanti, ma la prevenzione primordiale e primaria hanno un obiettivo diverso e più radicale: fare in modo che quella malattia non insorga, intervenendo sui fattori di rischio e sulle condizioni che ne favoriscono lo sviluppo. Il problema nasce quando trasformiamo il controllo in una sorta di rituale: “se faccio tutti gli esami, sto prevenendo”. Si tratta di un bisogno psicologico del tutto comprensibile che però rischia di far passare in secondo piano il concetto originario di prevenzione.
Non sto dicendo che bisogna fare meno controlli ma che dobbiamo imparare a fare i controlli giusti, quando servono e sulla base delle prove disponibili, senza confonderli con l’intero concetto di prevenzione. Una buona prevenzione dovrebbe permetterci non soltanto di scoprire prima una malattia, ma, quando è possibile, di fare qualcosa affinché quella malattia non si sviluppi.

Il problema nasce quando trasformiamo il controllo in una sorta di rituale: “se faccio tutti gli esami, sto prevenendo”.

Lei parla di una “prevenzione possibile”, fondata sull’equilibrio tra benefici e rischi. Che cosa significa, concretamente, valutare se un intervento preventivo funziona davvero? E quali sono gli errori più frequenti nel modo in cui comunichiamo i benefici della prevenzione?

Parlare di “prevenzione possibile” significa applicare il principio di realtà: nessun intervento medico è privo di rischi o costi, quindi un atto preventivo è giustificato solo se i benefici attesi superano nettamente i potenziali danni. Non dobbiamo partire dall’idea che tutto ciò che possiamo fare debba necessariamente essere fatto, ma dalla domanda più semplice e più difficile: questo intervento produce davvero un beneficio rilevante per le persone?
Qui entra in gioco l’evidence based medicine che ci impone di guardare agli esiti clinicamente rilevanti di ogni intervento. Non basta che un farmaco o uno screening migliorino un parametro biologico o un indicatore intermedio: dobbiamo capire se riduce eventi che per le persone hanno realmente importanza, come una malattia, una disabilità, un ricovero, una complicanza o la mortalità. Gli esiti clinicamente rilevanti devono avere un peso maggiore rispetto ai semplici indicatori surrogati.
Bisogna poi misurare la reale entità dell’effetto perché un beneficio marginale potrebbe non giustificare gli impatti collaterali dell’intervento su una popolazione sana. I benefici non possono essere valutati separatamente dai danni. Un intervento preventivo può produrre anche effetti avversi, falsi positivi, sovradiagnosi, ulteriori accertamenti, trattamenti non necessari, costi economici, ansia e medicalizzazione. La domanda, quindi, non è semplicemente “funziona?”, ma: quanto funziona, per chi, rispetto a cosa, su quali esiti e a quale prezzo in termini di rischi e inconvenienti? È il bilancio complessivo che dovrebbe guidare ogni scelta preventiva.
Per quanto riguarda la comunicazione, l’errore più comune è presentare i dati in termini di riduzione del rischio relativo anziché assoluto. Ad esempio dire che un farmaco somministrato a scopo preventivo per una determinata malattia “riduce il rischio di una complicanza del 50%” suona straordinario, ma se il rischio di partenza passa da 2 casi su 1000 a 1 caso su 1000, il beneficio reale (assoluto) per il singolo individuo è un modesto 1 su 1000. In pratica, significa che 999 persone su 1000 assumeranno quel farmaco senza ottenere quel beneficio, forse per anni, con il rischio di effetti collaterali e molto probabilmente necessità di sottoporsi periodicamente ad esami di monitoraggio.
Altri errori comuni sono l’omissione dei rischi legati all’intervento stesso oppure usare il linguaggio della certezza: “questo esame salva vite”, “questa misura previene la malattia”, senza spiegare quanto, in quali persone e sulla base di quali prove. Infine prevale oggi la tendenza a trasformare la prevenzione in un imperativo morale, creando l’illusione che “più si fa, meglio è”, quando in medicina il principio guida deve sempre essere fare ciò che è dimostrato ed essenziale.

Poiché la prevenzione si rivolge in larga parte a persone sane, abbiamo la responsabilità di essere particolarmente prudenti. Purtroppo nessun accertamento diagnostico è perfetto.

Nel libro dedica ampio spazio a falsi positivi, sovradiagnosi e sovratrattamento. Quanto può essere dannosa una prevenzione che, invece di proteggere, espone le persone sane a ulteriori esami, ansia e trattamenti non necessari? E come si può trovare un equilibrio tra il rischio di fare troppo e quello di fare troppo poco?

Poiché la prevenzione si rivolge in larga parte a persone sane, abbiamo la responsabilità di essere particolarmente prudenti. Purtroppo nessun accertamento diagnostico è perfetto. Quando sottoponiamo una persona a degli esami la esponiamo prima di tutto al peso dei falsi positivi: allarmi ingiustificati che generano ansia profonda e richiedono ulteriori accertamenti, talora invasivi (la cosiddetta “cascata diagnostica”). Questo è tanto più grave se la persona è sana e senza disturbi particolari.
Il pericolo opposto è rappresentato dai falsi negativi, che offrono una rassicurazione infondata, spingendo a ignorare futuri sintomi reali.
Ancora più insidioso è il fenomeno della sovradiagnosi: diagnosticare una condizione che, se non fosse stata scoperta attraverso un esame, non avrebbe mai provocato sintomi né compromesso la vita della persona. Il problema è che, una volta formulata una diagnosi, diventa molto difficile sapere se quella condizione sarà destinata o meno a progredire. Si può quindi arrivare al sovratrattamento, sottoponendo un soggetto sano a interventi che non gli porteranno alcun beneficio ma che possono provocare effetti avversi anche gravi.
Per trovare un equilibrio tra il fare troppo e il fare troppo poco serve abbandonare la logica del controllo a 360 gradi a favore dell’appropriatezza clinica. Gli interventi devono essere offerti solo quando sostenuti da prove scientifiche solide e mirati al profilo di rischio del singolo individuo. Al tempo stesso, occorre una comunicazione trasparente, offrendo al paziente un quadro realistico che gli permetta di comprendere e scegliere in modo consapevole. E questo richiede anche la capacità, talvolta, di dire che un esame non è indicato, che non serve ripeterlo o che è ragionevole non intervenire immediatamente. Anche evitare un intervento inutile rappresenta, a tutti gli effetti, una forma di buona prevenzione.

Le risorse economiche e strutturali devono orientarsi verso una prevenzione ad ampio raggio: stili di vita sani, sanità pubblica, tutela dell’ambiente e contrasto alle disuguaglianze sociali ed economiche, veri determinanti della salute.

Nel prologo scrive che “il risultato” della prevenzione contemporanea rischia di investire risorse, tempo ed energie in ciò che ci fa sentire protetti, trascurando ciò che ci protegge di più. Quali sono, secondo lei, le responsabilità della medicina e del sistema sanitario nel correggere questo squilibrio?

La medicina e il sistema sanitario hanno una responsabilità primaria nel correggere questa distorsione.
Per riequilibrare il sistema occorre prima di tutto puntare su una formazione e un aggiornamento continuo di alta qualità per i medici, affinché siano sempre guidati dalle migliori prove scientifiche e dall’appropriatezza clinica, capaci sia di prescrivere sia di sconsigliare gli interventi inutili.
Al tempo stesso, è fondamentale garantire ai professionisti tempi adeguati da dedicare alla consultazione con il paziente. La comunicazione è a tutti gli effetti un atto terapeutico e preventivo: solo all’interno di un dialogo non affrettato è possibile fornire un’informazione corretta, completa e rispettosa, che permetta alla persona di comprendere davvero i benefici e i limiti di ogni scelta.
Infine noi medici dobbiamo imparare a comunicare l’incertezza. Dire alle persone non soltanto che cosa possono fare, ma anche che cosa sappiamo e che cosa non sappiamo. Una medicina che promette protezione assoluta rischia di alimentare aspettative irrealistiche e di favorire una crescente medicalizzazione della vita.
L’altro lato della medaglia riguarda le politiche sanitarie. È necessario smettere di misurare la bontà della prevenzione sul numero di test o di screening effettuati. Non dovremmo chiederci quanti esami abbiamo effettuato, quante diagnosi abbiamo anticipato o quanti fattori di rischio abbiamo identificato, ma quante malattie, complicanze, disabilità o morti abbiamo realmente evitato, e a quale costo in termini di effetti indesiderati e mezzi impiegati.
Le risorse economiche e strutturali devono orientarsi verso una prevenzione ad ampio raggio: stili di vita sani, sanità pubblica, tutela dell’ambiente e contrasto alle disuguaglianze sociali ed economiche, veri determinanti della salute. Il sistema sanitario protegge davvero non solo se cura la malattia, ma anche quando attiva una prevenzione efficace. Tuttavia, la sanità non può essere lasciata sola: servono una chiara volontà politica e investimenti strutturali capaci di incidere sui contesti di vita delle persone.